畜牧人

標題: 獸醫(yī)外科醫(yī)師外科手術及素養(yǎng) [打印本頁]
作者: 登高遠眺    時間: 2009-2-7 20:17
標題: 獸醫(yī)外科醫(yī)師外科手術及素養(yǎng)
       摘 要：在獸醫(yī)臨床醫(yī)療中，外科手術占有相當重要的地位，據統計可占臨床病例的6%左右。目前，在部份獸醫(yī)外科醫(yī)師中，存在著一些錯誤認識，認為手術就是一種技術，只要技術熟練、速度快，就能顯示出水平，而忽視無菌觀念，造成不必要的術后感染；忽視基本操作原則，導致不必要的術后并發(fā)癥；忽視愛護活組織觀念，使術后組織器官失去正常的功能。外科水平的高低是衡量一個醫(yī)療單位醫(yī)療水平的重要指標，外科醫(yī)師具備良好的素養(yǎng)，是手術成功的關鍵，同時也是減少術后并發(fā)癥的必要保證。
    關鍵字：外科手術 素養(yǎng)
    1. 無菌觀念素養(yǎng)
    微生物普遍存在于機體及周圍環(huán)境，一旦皮膚、粘膜的完整性遭到破壞，微生物就會侵入機體內，生長繁殖而致病。為了避免術后感染，必須在術前和術中有針對性地采取一些措施，即無菌技術。無菌素養(yǎng)就是把無菌操作作為一種養(yǎng)成來加以重視，其主要包括手術用品的準備、手術室管理的基本要求，以及手術進行中的無菌操作。
    1.1 手術用品的無菌準備 對手術用品常用的無菌處理方法有，物理滅菌法、化學消毒法和氣體熏蒸消毒法等。
    1.1.1 物理滅菌法
    1.1.1.1 高壓蒸氣滅菌法 手術備備的包裹不要過大、過緊、排得太密，一般包裹應小于55cm×33cm×22cm，否則，妨礙蒸氣的透入，影響滅菌效果。儲槽內用高壓蒸氣滅菌法滅菌過的物品，未打開儲槽，其有效期為7天，過期需重新滅菌方能使用。
    1.1.1.2 煮沸滅菌法 物品應全部浸入水中。橡膠類和絲線應在水煮沸后放入，以縮短煮沸時間，一般煮沸15分鐘即可取出，避免煮沸時間過長，使橡膠變性，絲線抗張能力減低。玻璃類物品應用紗布包好，涼水時放入，滅菌時間應從水煮沸后算起，中途加入物品應重新計時。煮沸滅菌法滅菌過的物品，有效期為12小時，過期后應重新滅菌。
    1.1.2 化學消毒法 適用于銳利器械、內窺鏡等不適于用熱力滅菌的器械。常用的消毒液有70%酒精、 0.1％新潔爾滅溶液、0.1％洗必泰溶液等。消毒物品應全部浸入消毒液內，消毒時間必須夠30分鐘，浸泡前洗凈油污、血跡等，有軸節(jié)的器械應張開，管、瓶類物品的內面也應直接接觸到消毒液，中途加入其它物品應重新計時，使用前將物品用滅菌生理鹽水沖洗干凈，以免刺激組織。用化學消毒法消毒過的物品有效期為12小時。
    1.2 手術室管理的基本要求
    1.2.1 工作人員進入手術室的基本要求 嚴格遵守無菌原則，穿手術室備好的衣、褲、鞋、帽子和戴口罩，保持清潔安靜。禁止吸煙或大聲喧嘩。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不得進入無菌手術室。加強工作的計劃性，減少出入手術室的次數。
    1.2.2 參觀手術室的基本要求 參觀者也應嚴格遵守無菌原則，穿手術室備好的衣、褲、鞋、帽子和戴口罩。站在指定地點，不能距手術臺太近或站得過高，不得隨意走動。保持清潔安靜，禁止吸煙或大聲喧嘩。參觀感染手術后不得再到其他手術室參觀。
    1.2.3 術前手術室的消毒 手術室內空氣應定期和不定期進行消毒。通常采用乳酸消毒法，100m2的空間可用80%乳酸12ml 倒入鍋內，置于三腳架上，用酒精燈加熱，待蒸發(fā)完后將火熄滅，緊閉30分鐘后通風。
    1.2.4 術后手術室的消毒 每次手術后應徹底清掃洗刷，清除污染敷料和雜物，用紫外線燈照射滅菌，接臺手術時需照射30分鐘后方可再次施行手術，所有手術用品按要求重新無菌處理。
    1.3 手術進行中的無菌原則 在手術過程中，盡管器械和物品都已滅菌、消毒過，手術人員已洗手消毒，穿戴無菌手術衣、帽、口罩和手套，手術區(qū)也已消毒和鋪蓋無菌創(chuàng)巾，為手術提供了一個無菌的操作環(huán)境，但是，還必須遵循無菌操作規(guī)則，保證已滅菌、消毒過的物品、術者手臂及手術區(qū)免受污染，手術進行中的無菌原則包括：
    1.3.1 大動物腹腔手術時，術者不僅要消毒雙手和小臂，還要消毒大臂。
    1.3.2 手術人員穿無菌手術衣后應避免受到污染，手套破損或接觸到有菌的地方，應重新更換。
    1.3.3 手術人員面對面，面向消毒過的手術區(qū)域，只能接觸已消毒的物品。同側手術人員需調換位置時，先退一步，轉過身，背對背地轉到另一位置。不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品。如懷疑消毒過的物品受到污染，應重新消毒后再使用。
    1.3.4 切開和縫合皮膚之前，需用70%酒精或2.5~3%碘酊涂擦消毒皮膚一次。
    1.3.5 創(chuàng)巾若被浸濕，應及時更換或蓋上新的創(chuàng)巾，否則可將細菌從有菌區(qū)域帶到無菌區(qū)域。
    1.3.6 分清手術的有菌階段和無菌階段。如切開臟器之前，先用紗布鋪墊保護周圍組織，以防止或減少污染。
    1.4 缺乏無菌素養(yǎng)的常見情況
    1.4.1 洗手過快，消毒時間不夠，洗手后不用清水沖凈肥皂泡未就用消毒液浸泡。
    1.4.2 縫合線不消毒就使用，個別醫(yī)師手臂不消毒就戴手套，認為戴手套就不用洗手消毒，還自詡手藝高超，不會中途出現意外而弄破手套。
    1.4.3 中、小無菌手術時不戴口罩，更有甚者正患感冒、支氣管炎、肺炎等上呼吸道感染性疾病也參加手術。在手術過程中不及時擦汗，頭部汗液滴入術部而污染手術區(qū)。
    1.4.4 有的動物醫(yī)院帶許多學徒，管理不嚴，沒有嚴格遵守參觀制度；每次手術圍觀者太多，甚至讓畜主隨意進入手術室；戴衣帽不正規(guī)，四處走動或者站得過近、過高，影響手術的正常進行。
    1.4.5 大型手術時人員分工不明確，沒有術者、第一助手、第二助手、器械護士和巡回護士的概念。
    1.4.6 無菌手術和污染手術分不清，不能合理的把無菌手術安排在污染手術之前進行，同樣的手術連臺做時，不重新洗手、不更換衣服、帽子、口罩和手套，不更換消毒液重新消毒。
    1.4.7 手術室制度不健全，不定期清掃消毒。
    2. 操作技術素養(yǎng)
    2.1 操作技術素養(yǎng)的養(yǎng)成 組織的分離、縫合、止血、打結及器械的使用等，都包括在手術的基本操作技術素養(yǎng)的范疇內，是做好手術的必要條件，必須牢固掌握，熟練地運用。
    2.1.1 分離 總的分離原則是“顯露充分損傷少，愈合有利機能好”。顯露充分，切口位置盡量接近最好直達患部。損傷少，盡量與神經、血管、腺體輸出管、肌纖維的走向平行或接近平行進行分離。愈合有利機能好，切口邊緣要平整，不造成死腔，保證創(chuàng)液及分泌物的引流暢通，操作簡單迅速，盡量縮短手術時間，二次手術時避開疤痕組織切開。我們的經驗是“切口需要多大就多大，能夠多小就多小；可用鈍性分離，就不用銳性分離；能用刀，就不用剪”。
    2.1.2 縫合 縫合的目的是使切開或離斷的組織創(chuàng)緣相互對合，消滅死腔，促進創(chuàng)口早期愈合。另外縫合還可起到止血、重建器官或整形的作用，吻合和釘合也屬于縫合的范疇。各種縫合方法有其優(yōu)缺點，在術中應合理選用。
    2.1.3 止血 手術過程中的止血方法主要有壓迫止血、鉗夾止血、結扎止血、填充止血、電凝止血、燒烙止血、明膠海綿止血等；術中要隨時止血，以保證術野的清晰，避免誤傷。有些大型手術應在術前給動物注射增加血液凝固性的藥物或輸同型血液，借以提高血液的凝固性，減少手術過程中的出血；局部預防性止血可用腎上腺素止血法和止血帶止血法。
    2.1.4 打結 打結是結扎止血和縫合的最基本環(huán)節(jié)，正確而熟練地打結不僅可以防止結扎線松脫而造成繼發(fā)性出血和創(chuàng)口哆開，而且可以縮短手術時間。打結可在臺下練熟。
    對每一項操作技術，要求術者運用穩(wěn)妥、快速、合理，作為自身的一種基本養(yǎng)成。
    2.2 缺乏操作技術素養(yǎng)的常見情況
    2.2.1 術者在操作過程中，一是情緒不穩(wěn)定，不能保持沉著、冷靜，反應遲鈍，一遇到特殊情況就忙亂無序；二是動作不夠穩(wěn)妥，不能按操作規(guī)程有序地進行。
    2.2.2 基本功不扎實。切開時反復運刀，不能一次切開；止血方法運用不當，應該是用紗布按壓止血，而不能有紗布擦血；打結不合理，雙手用力不一致或用器械打結時，為了將結打在創(chuàng)口一側，往一側牽拉縫線后不回拉縫線而出現滑結，有的還打成假結；縫合時不能根據實際情況運用最佳的縫合方法；個別動作不能一次完成而反復操作；腹腔臟器在體外暴露時間較長，送回前不用生理鹽水濕潤，而造成腹腔臟器粘連。
    2.2.3 操作動作粗暴，對脆弱組織、重要組織不能輕巧地操作，不能合理地運用器械。
    2.2.4 參加手術人員分工不明確，術者不能統觀手術全局，缺乏配合，而使手術和麻醉時間延長，對機體造成不必要危險。
    3. 愛護活組織素養(yǎng)
    3.1 愛護活組織素養(yǎng)的養(yǎng)成 愛護活組織素養(yǎng)就是在對機體正常生理機能干擾最小情況下，以最小的創(chuàng)傷為機體去除疾病的一種技術養(yǎng)成。要做到這一點并不容易，外科醫(yī)師除應對患病動物整體狀況進行仔細評價、對所治療的疾病進行深刻地了解、對局部解剖要熟悉外，在手術操作過程中，還應遵循微創(chuàng)原則。
    3.1.1 選擇適當的術式 寵物腹部手術時常取腹底壁切口，損傷小，出血少，有利于縫合。大動物腹部手術常取腹側壁切口，若取腹底壁切口，術后易污染術部，不便于護理。保定方法也很重要，如大動物剖腹產，右側切口時絕對不能采取站立保定，站立保定將導致腸管脫出于切口外而無法送回；頭部手術時，其麻醉要充分，頭部的保定要確實。
    3.1.2. 精細地分離組織 分離時盡量按解剖結構和組織層次進行，這樣既容易且組織損傷又少。分離神經和血管時，應使用無齒鑷或無損傷血管鉗。手術顯露過程中要輕柔，避免使用粗暴的動作牽拉壓迫組織，導致組織的挫滅，甚至失活。
    3.1.3 隨時保護切口 避免術后切口感染的最有效方法是保護好切口，防止污染。無菌打開切口后， 要用大的無菌紗布保護好創(chuàng)緣。關閉切口前，要用生理鹽水徹底沖洗掉脂肪碎片、血凝塊等。
    3.1.4 保持術野的清晰 創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細菌良好的培養(yǎng)基，不徹底的止血和異物殘留是切口感染和延期愈合的重要原因，術中隨時徹底地止血，既能減少失血量，又可保持術野的清晰，避免誤傷組織。
    3.1.5 分層縫合組織 創(chuàng)口縫合時，應按解剖結構逐層縫合，避免錯層而影響愈合。縫合不能留死腔，否則血液或體液積聚在里面，有利于細菌的生長，導致切口感染?？p合皮膚時創(chuàng)緣要對合整齊，打結時松緊適當，避免過緊造成組織壞死。
    3.2 缺乏愛護活組織的常見情況：
    3.2.1 采用術式不當 不根據實際情況選擇恰當的術式，如犬、貓剖腹術，一般不采用肋弓下斜切口，因為此切口損傷組織較多，且不利于愈合。犬、貓腹腔臟器游離性較大，取腹白線切口和肷部切口均可滿足大部分腹腔手術的需要。個別醫(yī)師為了手術速度而盲目擴大手術切口。
    3.2.2 止血方法運用不當 毛細血管出血，用紗布按壓片刻即可達到止血目的，可是有人喜歡用電凝止血，反而給局部造成大面積損傷，引起不良后果。鉗夾止血時夾持組織過多，造成過多的組織挫滅。
    3.2.3 不能合理地選用器械 如在大動物剖腹取胎術中，羊水或血液進入腹腔而不用吸引器或大注射器吸出而用紗布沾取，耗時且損傷大。
    3.2.4 縫合材料的選用不當 主要是內臟的縫合，大都要求要用可吸收縫線，尤其子宮、膀胱及腸胃的粘膜層，而有人常用絲線縫合。
    3.2.5 縫合方法運用不當 該減張縫合的不采取減張縫合，張力過高，引起術后組織哆開或破壞了局部的血液循環(huán)，造成組織壓榨壞死。胰腺損傷時，有人用單純的縫合法閉合創(chuàng)口，這樣胰腺內部留有縫線等異物而易引發(fā)胰腺炎，其最好的方法是在胰腺外部對創(chuàng)口進行結扎?？p合腸管時，有人用單純的對合縫合或外翻縫合，而不用正確的內翻縫合，這樣易造成腸漏而引起腹膜炎，處理不及時將以死亡而告終。皮膚應采取對合縫合或稍稍外翻縫合，有人在縫合時由于打結松緊度不適當，造成部份皮膚內翻，影響皮膚的愈合。
    4. 結 語
    4.1 手術操作不當是影響手術創(chuàng)傷愈合的重要因素之一。如手術中大量地不必要地分離組織，粗暴地牽拉組織，止血不徹底，感染病灶對正常組織的污染，使用的縫合材料及縫合方法不當，創(chuàng)內留有異物及死腔等，輕者影響愈合，重者可導致不良的并發(fā)癥甚至死亡。初學者一開始就應該重視無菌素養(yǎng)、熟練掌握各種操作技術、養(yǎng)成愛護活組織的良好習慣，并在以后的工作過程中作為一種基本素養(yǎng)。
    4.2 同時，在醫(yī)療工作中，還要求廣大獸醫(yī)師們要以德育為核心，以實踐能力為重點，學醫(yī)先學德，認真對待每一例手術。不能只顧自己練手，不管患病動物的死活。實踐能力差，相關的知識面窄，心有余而力不足，也不可能發(fā)揮出良好的醫(yī)療風德。醫(yī)德和實踐能力是相輔相成，相互促進的。醫(yī)師必須加強專業(yè)知識的學習和實踐能力的不斷提高。這都要求廣大獸醫(yī)外科醫(yī)師們，重視三大素養(yǎng)的養(yǎng)成。
作者: howitzki    時間: 2009-10-29 14:07
這個條件有時候在現場達不到啊 ！



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