畜牧人

標(biāo)題: 關(guān)于腎的詳細(xì)解說,生理,病理 [打印本頁]
作者: taoshengyijiu42    時(shí)間: 2009-10-6 16:16
標(biāo)題: 關(guān)于腎的詳細(xì)解說,生理,病理
腎臟是人體的重要生命器官，其結(jié)構(gòu)和功能十分復(fù)雜。腎臟的功能主要有下列四個(gè)方面：
    1.泌尿機(jī)能  
    腎臟通過生成尿液,排代謝產(chǎn)物,  維持水電解質(zhì)和酸鹼平衡,這對(duì)保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定有極為重要意義。
    2.內(nèi)分泌機(jī)能
  目前已知,腎臟分泌的生物活性物質(zhì)有:腎素、促紅素， 維生素Ｄ3 (1,25-(OH)2D3)、前列腺素(PGA2、PGE2、PGF2α、 PGI2),還有一些酶(如激肽釋放酶), 他們有重要生理功能。
    3. 腎臟代償儲(chǔ)備能力
    腎功能的基本結(jié)構(gòu)稱為腎單位(Nephron). 正常人雙腎約有200萬腎單位。 GFR(glomerular filtration rate) 為125ml/min. 切除一側(cè)腎臟, 健腎可代償其功能。但當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于正常的25%時(shí), 腎臟就不足以維持正常腎功能。
  腎功能障礙將引起一系列病理過程, 乃至死亡。包括腎性水腫, 腎性高血壓, 腎性貧血, 腎性骨病和腎衰竭等。
  本章在簡(jiǎn)述腎功能障礙的原因和機(jī)制的基礎(chǔ)上,著重論述急性腎功能衰竭,  慢性腎功能竭和尿毒癥三個(gè)問題。
  
  腎功能障礙的原因
     (一) 原發(fā)于腎臟本身的疾病
    1. 以腎小球損害為主的疾病: 急,慢性腎小球腎炎, 腎病綜合癥。
    2. 以腎小管損害為主的疾病:  急性中毒性腎小管壞死
    3. 以腎間質(zhì)損害為主的疾病:  急性間質(zhì)性腎炎
     (二) 繼發(fā)于全身性疾病的腎損害  
    1. 結(jié)締組織和自身免疫性疾病:  全身性紅斑狼瘡
    2. 循環(huán)系統(tǒng)疾病:  休克  心力衰竭
    3. 感染性疾病:    流行性出血熱,鉤體病
    4. 其  他: 糖尿病,重金屬中毒,藥物中毒等.
  
腎功能障礙的發(fā)病機(jī)制
    腎功能障礙的機(jī)制可歸為腎小球功能障礙 、腎小管功能障礙和腎的內(nèi)分泌功能障礙。
      (一) 腎小球功能障礙
     主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過功能障礙和濾過膜通透性的改變
    1、腎小球?yàn)V過率下降(GFR)
    GFR 下降將引起少尿,無尿, 水電解質(zhì)紊亂,  酸中毒,氮質(zhì)血癥等病理過程. GFR下降的原因是效濾過壓的下降. 后者見于:
    ①腎毛細(xì)血管血壓下降: 如各種原因引起的腎血流量下降,入球小動(dòng)脈痙攣( 交感神經(jīng)興奮,CA增多.AGII增多),腎小A硬化(高血壓晚期)
　 ②腎小球囊內(nèi)壓升高: 如尿路梗阻,   腎盂積水, 腎小管阻塞等。
    ③腎小球?yàn)V過面積減少： 如腎小球廣泛破壞（慢性腎炎、慢性腎盂腎炎）；急性腎小球腎炎，由于炎癥使毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞，有功能活動(dòng)的腎小球數(shù)目減少時(shí)。GFR下降，出現(xiàn)少尿。  
    2、 腎小球?yàn)V過膜通透性增高
    感染, 毒素等可損傷腎小球?yàn)V過膜, 使之通透性增高,引起腎小球性蛋白尿. 這是腎小球疾病的重要表現(xiàn)之一. 腎小球性蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制:
     ①濾過膜通透屏障破壞 ( permeability   barrier): 大分子等濾出.
②電荷屏障破壞(electrostatic barrier):    主要丟失白蛋白.
    正常情況下, 腎小球?yàn)V過膜帶有負(fù)電荷的糖胺多糖 (glycosamino- glycan).  它與帶負(fù)電荷的白蛋白 的濾出有靜電排斥作用,稱為電荷屏障. 受破壞時(shí), 尿中出現(xiàn)大分子蛋白質(zhì)(主要為白蛋白, 其次是球蛋白.
   （二）腎小管功能障礙
    多數(shù)腎功能障礙,同時(shí)累及腎小球和腎小管, 但病因不同, 二者損傷程度不同.有些病因, 早期以損害腎小管為主, 晚期才累及腎小球. 許多腎毒物主要損傷近曲 小管. 使之壞死.  某些激素對(duì)腎小管功能有重要影響 ( ADH,醛固酮等).
     腎小管功能障礙的表現(xiàn)(因病變部位不同而異):
     1. 近曲小管功能障礙
     近曲小管重吸收功能障礙將引起腎性糖尿,磷酸鹽尿,  腎小管性蛋白尿, 腎小管性酸中毒, 氨基酸尿.  排泄障礙表現(xiàn)為酚紅,對(duì)氨馬尿酸等泌尿系統(tǒng)造影劑的排泄障礙.
    近曲小管性酸中毒的產(chǎn)生機(jī)制是因?yàn)樘妓釟潲}重吸收障礙所致. 腎小管性蛋白尿的發(fā)生機(jī)制: 正常情況下,  分子量小于40KD的物質(zhì),如菊糖,肌球蛋白,  微球蛋白 ,  辣根過氧化物酶等小分子蛋白, 可被腎小球?yàn)V出,  并在近曲小管重吸收入血, 當(dāng)近曲小管損傷時(shí),  將在尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì).
    2. 髓袢功能障礙
    主要發(fā)生尿的濃縮功能障礙, 出現(xiàn)多尿,尿比重低或固定(低滲尿或等滲尿), 見于慢性腎盂腎炎引起的腎髓質(zhì)纖維化.
    3. 遠(yuǎn)曲小管功能障礙
    泌氫,泌鉀和NH3及重吸收Na+功能障礙,影響尿液酸化和堿儲(chǔ),發(fā)生遠(yuǎn)曲小管性酸中毒.
    4. 集合管功能障礙
    集合管有先天性或后天性損害, ADH作用不足以發(fā)揮, 尿液不能濃縮,表現(xiàn)為多尿, 稱為腎性尿崩癥 ( renal diabetes insipitus).
   (三) 腎臟內(nèi)分泌功能紊亂
    1. 腎素
    腎素是一種糖蛋白,分子量42 KD,在腎臟的近球細(xì)胞合成, 貯存和釋放. 在肝臟滅活,生物半衰期為30-90 分鐘,  分泌和作用: 腎素分泌異常參與急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制( 見后文).
  交感神經(jīng)↑,CA↑              Ag-I  來自肝臟的α-球蛋白(10肽)
  入球小A牽張感受器↓→ 腎素 ─┤
  致密斑 鈉量 ↓               │         轉(zhuǎn)化酶 (肺等)
                            Ag-II (8肽)───────  Ag-III(7肽)
                               │                     
                               │         收縮血管
                              醛固酮分泌  升高血壓
                        
2. 腎激肽釋放酶--激肽系統(tǒng)(renal kallikrein kinin system RKS)
    激肽(kinin)為一類多肽類組織激素, 主要作用是擴(kuò)血管,降血壓 , 增加毛細(xì)血管通透性 .   以緩激肽 (bradykinin)的作用最強(qiáng). 這種作用主要為局部作用. 腎臟含有激肽釋放酶, 它作用于激肽原后生成激肽. 腎臟的緩激肽可對(duì)抗血管緊張素的作用。RKS 功能紊亂與腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制有關(guān).
    3. 前列腺素(prostaglandin  P G)
    腎臟是PG合成的活躍場(chǎng)所. 主要有PGA 2、PGE2、PGF2α ,  PGI2 四種, 其中, PGA2 和PDE2有強(qiáng)大的降壓作用。腎臟受損時(shí) PG 合成不足與腎性高血壓形成有關(guān). 這兩種PG的主要作用:
   ① 擴(kuò)張血管, 降低外周阻力
      PG---血管平滑肌---cAMP↑--抑制結(jié)合Ca++ 轉(zhuǎn)為游離--抑制收縮
   ② 抑制ADH 的作用, 促進(jìn)水排泄
4. 促紅素(erythropoietin)
    促紅素是一種多肽類激素, 90％ 來自腎臟( 近球小體, 腎小球上皮細(xì)胞),只有10％來自腎外組織(肝,脾等), 促紅素有促進(jìn)造血作用, 促紅素減少時(shí)可出現(xiàn)腎性貧血。
    5. 1, 25 二羥膽鈣化醇(1,25-(OH)2D3 )
    腎臟是體內(nèi)生成1,25-(OH)2D3 的唯一器官(1,25-dihydroxy vitamin D3). 1,25-(OH)2D3 有三方面作用：
    ① 促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收
    ② 促進(jìn)骨鈣的動(dòng)員（血鈣低時(shí)，提高血鈣血磷）
    ③ 促進(jìn)腎小管重吸收磷, 減少磷的排泄
    慢性腎功能衰竭時(shí), 1,25-(OH)2D3生成減少, 可誘發(fā)腎性骨病(腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良) 維生素D3本身無活性, 1,25-(OH)2D3是Vit D 衍生物中生理作用最強(qiáng)的一種.
  
         (肝)                  1-α-羥化酶
   Vit D------------------25-(OH) D3-------------------------1,25-(OH)2D3
        25-(OH)羥化酶        腎近球小管上皮細(xì)胞
                                  線粒體
6、甲狀旁腺素
     PTH 是調(diào)節(jié)血鈣水平的重要激素。PTH主要在腎臟滅活。腎功能障礙時(shí)，血中PTH升高。
    PTH生理作用：
    A、 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣，抑制近曲小管重吸收磷。
    B、 激活腎臟1-α羥化酶-1,25(OH)2D3---腸鈣吸收增多。
    C、加強(qiáng)破骨細(xì)胞活動(dòng)，促進(jìn)溶骨作用，動(dòng)員骨鈣。
    7、胃泌素(gastrin)
    部分胃泌素在腎臟滅活，腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，血中胃泌素升高。促進(jìn)胃酸分泌。超過一定濃度時(shí)，(PH<4.0)，胃粘膜易受蛋白酶作用，產(chǎn)生潰瘍。
  
       第 一 節(jié)  急性腎功能不全 (acute renal insufficiency,ARI)
    一. 概念      
    ARI是指各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起腎小球?yàn)V過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性，壞死而引起的一種嚴(yán)重的急性病理過程，往往出現(xiàn)少尿或無尿, 氮質(zhì)血癥, 高血鉀癥, 代謝性酸中毒和水中毒等綜合征。
    少數(shù)病人尿量并不減少,稱為非少尿型急性腎功能不全。
    二.急性腎功能不全的原因和分類
    （一）根據(jù)發(fā)病原因分為腎性, 腎前性和腎后性三類腎功能衰竭
    1 腎前性ARI  (prerenal failure)
    腎前性ARI是指由腎臟血液灌流急劇降低所引起的急性腎不全。起病腎臟無器質(zhì)性病變。此種腎衰又稱為功能性腎衰（functional renal failure） 或稱為腎前性腎功能不全（腎前性氮質(zhì)血癥(prerenal azotemia)。
    引起腎前性ARI的原因主要有各類休克，創(chuàng)傷，大出血，急性心衰等。
    腎前性ARI初期尚無器質(zhì)性腎損害。但如果搶救不及時(shí), 腎缺血持續(xù),  將導(dǎo)致器質(zhì)性 ARI.
    2 腎后性ARI
    由于尿路梗阻所致急性腎衰竭，稱為腎后性腎衰竭(postrenal failure)。也稱為腎后性氮質(zhì)血癥(postrenal azotemia).
    引起腎后性ARI原因較多, 常見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石, 周圍炎癥,血凝塊或藥物 結(jié)晶堵塞, 腫瘤壓迫尿道(宮頸癌,前列腺癌)等.腎后性 ARI早期無器質(zhì)性損害, 及時(shí)解除阻塞, 腎功能可迅速恢復(fù).
    3 腎性ARI
    腎性ARI 是指由腎實(shí)質(zhì)性病變所引起的急性腎衰,
   原因：:
  （1）急性腎實(shí)質(zhì)性疾病
①腎小球病變: 急性腎小球腎炎, 狼瘡性腎炎, 惡性高血壓.         
    ②腎間質(zhì)病變: 急性腎盂腎炎, 急性間質(zhì)性腎炎
        ③腎血管病變: 雙側(cè)腎動(dòng)脈栓塞, 急性壞死性小動(dòng)脈炎,  
   （2）.急性腎缺血
    多見于未及時(shí)搶救的各種休克. 因持續(xù)性嚴(yán)重腎缺血 ,會(huì)引起急性腎小管壞死(acute tubular necrosis  ATN)。  急性腎小管壞死是引起ARI的最常見原因, 約占所有ARI的2/4 -3/4.    因缺血引起的腎小管壞死的病理特點(diǎn)是各段腎小管上皮細(xì)胞包括基底膜均可見壞死.
（3)急性腎中毒
    各種腎性毒物對(duì)腎臟的損害, 主要是引起ATN.其病理特點(diǎn)是:  壞死常局限在近曲小管細(xì)胞, 基底膜不受破壞. 常見腎毒物:
      ①重金屬: 汞, 鉛, 砷, 銻, 鉻, 鈾等
      ②化學(xué)物質(zhì):四氯化碳, 氯仿, 甲醇, 酚類, 灑石酸 等
      ③藥  物: 異菸肼, 利福平,先鋒霉素,  慶大霉素, 磺胺
      ④生物毒素:蛇毒,蜂毒,蝎毒,蕈毒,生魚膽中毒.
      ⑤感染、內(nèi)毒素、病毒等。
     (4)血紅蛋白和肌紅蛋白阻塞腎小管
      ①各種溶血：血紅蛋白大量釋入。如血型不合，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏等。
      ②創(chuàng)傷性骨胳肌溶解：如擠壓傷綜合征、創(chuàng)傷、外科大手術(shù)等。
      ③ 非創(chuàng)傷性骨胳肌溶解：過度運(yùn)動(dòng)、病毒性心肌炎等。
   (二) 根據(jù)病理變化分類：
   可分為功能性和器質(zhì)性ARI。這兩種分類方法并不矛盾，腎前性急性腎衰屬功能性ARI。腎性急性腎功能不全屬器質(zhì)性腎功能不全；腎后性腎功能衰竭的早期屬功能腎功能不全。腎后性腎功能不全的晚期屬器質(zhì)腎功能衰竭
（三）根據(jù)起病時(shí)尿量分類：
1 少尿型急性腎功能不全，比較常見，起病時(shí)表現(xiàn)為少尿或無尿。
2 非少尿型急性腎功能不全：起病時(shí)尿量并不減少，甚至略有增多。
腎前性急性腎功能不全 ———→ 功能性ARI ———→少尿型ARI
腎后性急性腎功能不全                                      
腎  性急性腎功能不全 ———→ 器質(zhì)性ARI ———→非少尿型ARI
三、少尿型急性腎功能不全   
（一）發(fā)病經(jīng)過：少尿型急性腎功能不全，按其病程演變，一般可分為少尿期，多尿期和恢復(fù)期三個(gè)時(shí)期：
      1 少尿期
ATN一開始就迅速進(jìn)入少尿期，這是病情最危重, 最危險(xiǎn)階段,  致命的是高血鉀和水中毒。此期愈短,予后愈好。少尿期平均1-2周。 主要機(jī)能代謝變化如下：
     （1） 尿的變化
       少尿或無尿, 少尿(oliguria)指尿量 <400ml/日. 無尿(anuria)指尿量 < 100ml/日.  發(fā)生少尿的機(jī)制是腎血流↓,GFR↓,腎小管阻塞, 原尿回漏等因素綜合作用的結(jié)果(如圖17-2)
     （2） 高鉀血癥
       高血鉀是ARI 少尿期死亡的主要原因.  高血鉀可使心肌興奮性下降（先高后低）, 心律紊亂, 以至心博驟停(詳見鉀代謝)。
   發(fā)生高血鉀的原因和機(jī)制:                        
    ①GFR↓---尿少-------排鉀 ------------- -       ┌─┐   
    ②ARI時(shí)----代酸-------H↑------細(xì)胞內(nèi)K外移--┤血│ 當(dāng)血鉀
      ③組織破壞(創(chuàng)傷,擠壓傷)─────┘       │鉀│ 濃度高
      ④輸入庫存血(保存一周 血鉀可達(dá)30mM)-------│升│ 達(dá)7mM時(shí)
     ⑤使用保鉀利尿藥(安體舒通)------------------   │高│ 生命危  
      ⑥食用含鉀食物或藥物(鉀鹽,金錢草)-----------  └─┘ 險(xiǎn)   
     （3） 水中毒
      因尿量減少, 腎排水少。組織分解增加，內(nèi)生水產(chǎn)生增加,  輸液過多, 而引起體內(nèi)水潴留。 除了引起稀釋性低鈉血癥外,還因水分向ECF 內(nèi)轉(zhuǎn)移, 引起細(xì)胞水腫, 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫,腦水腫,心力衰竭.
     （4）代謝性酸中毒
     主要由于腎臟排酸保堿功能障礙所致。具有進(jìn)行性 ,不易糾正的特點(diǎn)。酸中毒可抑制心血管和CNS,  并能促進(jìn)高血鉀的發(fā)生.
     ①GFR↓----尿量↓-----固定酸排出↓ -------- 酸中毒     
②腎小球泌H+，沁NH3功能↓ 重吸收HCO3-↓。
4 氮質(zhì)血癥
     正常人血中有九種非蛋白氮類化合物(NPN),即尿素, 尿酸, 肌酐, 核苷酸, 嘌呤, 多肽, AA和谷氨酰胺。前三種主要經(jīng)腎臟排出, 后6種在其他器官代謝。血中NPN 增高稱為氮質(zhì)血癥。(氮質(zhì)血癥對(duì)機(jī)體影響,見慢性腎功衰竭節(jié))。 氮質(zhì)血癥的產(chǎn)生機(jī)制:
   ①腎臟不能充分排出
   ②組織分解, 蛋白代謝產(chǎn)物增多
    患者如能安全渡過少尿期, 腎小管上皮細(xì)胞已開始再生修復(fù), 即可進(jìn)入多尿期.
  2 多尿期
    少尿期過后, 患者尿量逐漸增多,  超過400ml/day 時(shí)即進(jìn)入多尿期。多尿期開始, 說明病情趨于好轉(zhuǎn)。此期約持續(xù)2 周, 每日尿量可達(dá)3000ml, 產(chǎn)生多尿的機(jī)制：
    ①腎血流和GFR開始恢復(fù)
    ②損傷的腎小管上皮逐漸再生修復(fù),但重吸收Na+和水功能尚未完善，原尿不能充分濃縮。
    ③間質(zhì)水腫消退, ，部分腎小管內(nèi)管型被沖走，腎小管阻塞逐漸解除。
    ④少尿期潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物大量排出, 原尿的滲透壓較高，引起滲透性利尿。
    值得注意的是：在多尿期早期(約一周時(shí))，由于GFR仍較正常低, 腎小管的功能也不完善, 因此調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的功能差。 氮質(zhì)血癥, 高血鉀和酸中毒等不能很快改善. 如處理不當(dāng), 仍有較高的死亡率。而在多尿期后期要注意主意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以免因大量的水和電解質(zhì)排出, 而發(fā)生脫水,低血鉀及低血鈉。多尿期的早期, 因腎小管的濃縮機(jī)能未完全恢復(fù), 故以排水為主, 尿比重仍較低. 約在1.005-1.006 左右。
    3 恢復(fù)期
    發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期。而腎功能完全恢復(fù)正常需3個(gè)月到1年。少數(shù)病人可因腎小球破壞嚴(yán)重或再生修復(fù)不全,出現(xiàn)腎組織纖維化,轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。
    在恢復(fù)期, 患者的尿量及血液成分基本恢復(fù)正常, 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂以及所引起的癥狀相繼消失.
（二）少尿發(fā)生的機(jī)制：
     ARI發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是GFR的下降，而大量的實(shí)驗(yàn)與研究已經(jīng)說明，GFR的下降與腎小球的功能紊亂，腎小管及腎血管的功能障礙均有關(guān)，因此ARI的發(fā)生往往是多種因素作用的結(jié)果。所以少尿發(fā)生的關(guān)鍵在于GFR的降低，影響GFR的因素主要有以下幾種：
1 腎缺血
腎臟是對(duì)缺血最敏感的器官之一。 機(jī)體缺血時(shí)，全身血液重分布，腎臟是最早受影響的器官，表現(xiàn)為腎血流減少、灌注壓降低，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率減少。因此腎缺血是急性腎功能衰竭初期的主要發(fā)病機(jī)制。腎后性腎衰竭時(shí)，由于尿路梗阻引起腎小球囊內(nèi)壓增加，使GFR下降。同時(shí)腎盂積水和間質(zhì)水腫，壓迫腎皮質(zhì)和腎血管，加重腎缺血。
腎缺血主要與腎臟灌注壓降低，腎血管收縮和腎血液流變學(xué)的變化有關(guān)：
（1）腎灌注壓下降：腎灌注壓受全身血壓的影響很大，因?yàn)槟I動(dòng)脈很粗短，且?guī)缀醭手苯桥c腹主動(dòng)脈相連。所以全身血壓的變化，立刻影響腎血灌注壓。
腎血流有自身調(diào)節(jié)：當(dāng)動(dòng)脈血壓在 10.7—21.3kPa(80—160mmHg)時(shí)，通過腎血管自身調(diào)節(jié)，使腎血流（renal blood flow, RBF）和GFR保持不變，即全身血壓降低至10.7kPa(80mmHg)時(shí)，腎血管平滑肌舒張，外周阻力降低，使RBF和GFR保持穩(wěn)定。這種調(diào)節(jié)很迅速，一般認(rèn)為這是能過前列腺素系統(tǒng)進(jìn)行的。但當(dāng)全身血壓降低到6.7—9.3kPA(50—70mmHg)時(shí)腎血流失去自身調(diào)節(jié)，腎血管平滑肌收縮，外周阻力增加，RBF和GFR 降低1/2—2/3。當(dāng)血壓降低到5.3kPa(40mmHg)時(shí)，RBF和GFR幾乎為零。所以 10.7kPa(80mmHg)是一個(gè)分界線，在缺血時(shí)，血流重分布，腎是最早受影響的器官。
腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa(80mmHg)，腎動(dòng)脈血壓一般相當(dāng)于全身血壓的60%，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，導(dǎo)致腎小球有效濾過壓減小。腎后性ARI是由于尿路梗阻引起腎小球囊內(nèi)壓增加，當(dāng)囊內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓之和超過腎小球毛細(xì)血管血壓時(shí)，腎小球有效濾過壓也可降到零。
    （2）腎血管收縮:
      腎血管收縮是腎前性腎衰和急性腎性腎衰竭早期的主要發(fā)病機(jī)制。由于腎血管收縮使腎血流量減少, 腎血流重分布和GFR↓。腎血管收縮的原因和機(jī)制是:
      ⑴交感-腎上腺髓質(zhì)興奮, 兒茶酚胺增多：急性腎衰常發(fā)生在創(chuàng)傷,劇痛,  血容量減少和休克過程中,這些因素都可引起交感神經(jīng)興奮, 兒茶酚胺分泌增多, 作用于腎入球小動(dòng)脈使之收縮. 因腎皮質(zhì)的入球小動(dòng)脈上CA 受體密度大, 對(duì)CA敏感, 因此, 腎皮質(zhì)缺血嚴(yán)重.
     ⑵腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活:
     Ag-II可使腎小動(dòng)脈收縮. 目前, 許多學(xué)者認(rèn)為R-A系統(tǒng)在ARI 發(fā)病學(xué)中有重要作用. 它即是引起也是維持腎血管收 縮的因素，腎缺血時(shí).腎灌壓下降，刺激近球細(xì)胞分泌腎素。 進(jìn)一步研究表明在ARI 發(fā)病機(jī)制上起關(guān)鍵作用的是腎內(nèi)腎素,而不是血漿腎素.腎內(nèi)腎素分泌增多的機(jī)制: 當(dāng)腎缺血或腎毒物使近曲小管損傷時(shí),  腎小球?yàn)V液中鈉重吸收減少,到達(dá)致密斑處原尿中鈉濃度增加和腎小管液流量增多，興奮致密斑感受器. 刺激近球細(xì)胞向腎內(nèi)釋放腎素, 腎內(nèi)Ag- II 增多, 引起入球小動(dòng)脈收縮.
（球管反饋機(jī)制：小管液流量率化影響腎血流量和GFR的現(xiàn)象稱為球管反饋機(jī)制。即當(dāng)腎血流量增多，GFG增多時(shí)，致密斑外的鈉含水量量增多，小管液量增多，腎素釋放增多。反之也然）。
    ⑶腎內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)減少:  
    腎內(nèi)前列腺素可抗CA和Ag-II, 為局部擴(kuò)血管物質(zhì),  已知腎髓質(zhì)主要合成PGA2,PGE2和PGF2α.腎皮質(zhì)的前列環(huán)素 (prostacyclin PGI2), 由于腎缺血和損害, 腎內(nèi)PG↓, 促進(jìn)腎血管收縮, 使腎缺血,GFR↓
[4]腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的作用：腎激肽釋放酶90%存在腎皮質(zhì)內(nèi)，主要位于遠(yuǎn)曲小管，可活化激肽原并釋放激肽。激肽具有擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管通透性作用。腎內(nèi)合成的激肽，僅作為腎局部血管擴(kuò)張劑調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流，進(jìn)入體循環(huán)的激肽很快在肺部被滅活。   
[5]其它：在急性腎功能不全初期，發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)腺苷增多，通過血管壁相應(yīng)受體，從而收縮入球小動(dòng)脈和擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，致使GFR下降。另外ARI時(shí)，腎小管細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，同時(shí)有腎血管收縮和腎血流量下降。如有ARI早期給予Ca2+通道阻斷劑可增加腎血流量，改善GFR。
（3）血液流變學(xué)的變化：血液流變學(xué)是研究血液流動(dòng)變形與血管變形的科學(xué)。其與ARI的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系：
① 血液粘度升高：ARI時(shí)血粘度升高的原因：纖維蛋白原增多，血漿粘度升高，紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降，紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白釋出，血小板聚集以及全身或局部紅細(xì)胞壓積增高，均能引起全血粘度升高。其中血纖維蛋白原增高可能是血粘度升高的主要原因。
血粘度升高和入球動(dòng)脈的收縮可引起腎小球前阻力增高，影響了腎小球毛細(xì)血管床的微循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)盡管腎灌注正常，但腎小球?yàn)V過率仍下降。
②白細(xì)胞與腎血管阻力：白細(xì)胞呈球形，體積大，僵硬，有粘附于血管壁的特性。實(shí)驗(yàn)研究證明，短暫腎缺血以后，腎髓質(zhì)外帶出現(xiàn)不能再通現(xiàn)象可能與微循環(huán)阻塞有關(guān)，其中白細(xì)胞阻塞微血管，增加血流阻力和降低血流量可能是一個(gè)重要因素。
③ 微血管改變：腎微循環(huán)障礙存在于ARI的過程中。這種改變既有血液性質(zhì)的改變，也有血管本身的變化。有ARI時(shí)，腎微血管變化主要表現(xiàn)在血管口徑縮小，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，與血紅蛋白附壁。這些變化使腎微血管痙攣，增厚，進(jìn)一步加劇腎缺血，是致腎小管壞死的重要原因。
  2 腎小管阻塞的損傷作用 在病理組織切片和微穿刺測(cè)定中發(fā)現(xiàn)腎小管內(nèi)存在各種管型以及近曲小管擴(kuò)張，壓力明顯升高，從而造成腎小球有效濾過壓降低而發(fā)生少尿。造成阻塞的原因：異型輸血，擠壓綜合征等引起的急性腎小管壞死，脫落的上皮細(xì)胞碎片，肌紅蛋白，血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管腔。
3 腎小管原尿反流：急性腎衰時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞廣泛壞死，基膜斷裂，尿液經(jīng)斷裂的基膜擴(kuò)散到腎間質(zhì)，使間質(zhì)水腫，并壓迫腎小管和腎小管周圍的毛細(xì)血管，使腎小管受壓，阻塞加重。毛細(xì)血管受壓，血流更時(shí)一步減少，腎損害加重形成惡性循環(huán)。尿液反漏回間質(zhì)學(xué)說，在某些類型急性腎衰發(fā)病機(jī)制中起到重要作用，特別是對(duì)解釋腎衰持續(xù)期中少尿的機(jī)制有較大的意義。
（三）少尿期的代謝紊亂
    1 氮質(zhì)血癥（azotemia）：血中尿素，尿酸，肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)的含量大幅度提高，稱為---。其發(fā)生主要是由于①腎臟不能充分排出蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物
                    ②感染，中毒，組織分解加速, 蛋白代謝產(chǎn)物增多         
    正常人血中有九種非蛋白氮類化合物(NPN),即尿素, 尿酸, 肌酐, 核苷酸, 嘌呤, 多肽, AA和谷氨酰胺.  前三種主要經(jīng)腎臟排出, 后6種在其他器官代謝。               
    2 代謝性酸中毒   
主要由于腎臟排酸保堿功能障礙所致：GFR下降，腎小管分泌氫離子以及回收碳酸氫根離子的功能下降，以致氫離子隨尿排出減少。
酸中毒具有進(jìn)行性,不易糾正的特點(diǎn)。
酸中毒可抑制心血管和CNS,  并能促進(jìn)高血鉀的發(fā)生。
3 水中毒  其發(fā)生主要由于：   
尿量減少, 腎排水少；抗菌素利尿激素分泌增多；組織分解增加，內(nèi)生水產(chǎn)生增加；輸液過多, 而引起體內(nèi)水潴留。  
除了引起稀釋性低鈉血癥外,還因水分向ECF 內(nèi)轉(zhuǎn)移, 引起細(xì)胞水腫, 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫,腦水腫,心力衰竭。
    4 高鉀血癥 高鉀血癥是少期中最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 也是ARI 少尿期死亡的主要原因.。其發(fā)生原因：                                                      
       發(fā)生高血鉀的原因和機(jī)制:                        
    ①GFR↓---尿少-------排鉀 ------------------                ─┐   
    ②ARI時(shí)----代酸-------H↑------細(xì)胞內(nèi)K外移-         -┤血│ 當(dāng)血鉀
    ③組織破壞(創(chuàng)傷,擠壓傷)─────┘                │鉀│ 濃度高
    ④輸入庫存血(保存一周 血鉀可達(dá)30mM)------         │升│ 達(dá)7mM時(shí)
    ⑤低血鈉，腎小球?yàn)V過鈉少，遠(yuǎn)曲小管中鉀與鈉交換少  │高│ 生命危  
    ⑥食用含鉀食物或藥物(鉀鹽,金錢草)-----------             ─┘ 險(xiǎn)   
    高血鉀可使心肌興奮性下降（先高后低）, 心律紊亂, 以至心博驟停(詳見鉀代謝)。酸中毒與低血鈉又能加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。
   （四）腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制
    細(xì)胞損傷的機(jī)制  ARI時(shí)，腎小管細(xì)胞可因缺血、缺血后再灌流、毒物以及缺血
與中毒共同作用引起損傷。由于腎小管細(xì)胞的功能活動(dòng)依賴細(xì)胞能量代謝系統(tǒng)及膜轉(zhuǎn)
運(yùn)系統(tǒng)的完整性，因此，腎小管細(xì)胞損傷的機(jī)制也主要是細(xì)胞、能量代謝和膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功
能變化，包括ATP產(chǎn)生減少、Na+、K+-ATP酶活性降低，自由基產(chǎn)生增加與清除減少以
及細(xì)胞內(nèi)游離鈣增高等等。
    (1)ATP產(chǎn)生減少及Na+、K+-ATP酶活性降低：缺血時(shí)可因?yàn)槿毖跫按x底物缺乏而導(dǎo)致ATP的產(chǎn)生減少，缺血及中毒引起的線粒體功能障礙也可導(dǎo)致ATP生成障礙。已經(jīng)證明：缺血及毒物作用5分鐘腎細(xì)胞內(nèi)ATP即減少。ATP減少不僅減弱腎小管的主動(dòng)重吸收功能，而且由于Na+、K+-ATP酶活性減弱，細(xì)胞內(nèi)Na+、水溺留，細(xì)胞發(fā)生水腫；同時(shí)，Ca2+-ATP酶活性減弱也使肌漿網(wǎng)攝取Ca2+受限以及細(xì)胞內(nèi)鈣泵出減少，引起細(xì)胞腦漿內(nèi)游離鈣增加。這種因ATP減少而引起的細(xì)胞腫脹，細(xì)胞內(nèi)Na、Ca增加往往是ARI時(shí)腎小管最早的變化。隨著細(xì)胞水腫的發(fā)生，細(xì)胞膜通透性改變，大量的Ca涌人細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞內(nèi)Ca超載。細(xì)胞內(nèi)游離Ca增加又可妨礙線粒體的氧化磷酸化功能，使ATP生成更加減少，從而形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。
此外，由于缺氧時(shí)大量增加的ADP可由線粒體進(jìn)入腦漿并直接抑制Na、K-ATP酶的活性，而且腎毒物(如氨基貳抗生素)也可直接使Na、K—ATP酶活性減弱，這更加重”了細(xì)胞內(nèi)Na、水潴留及細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能。
(2)自由基產(chǎn)生增多與清除減少：腎缺血與缺血后再灌流均可使自由基(如02—、OH·等)產(chǎn)生增加。由于缺血引起內(nèi)源性自由基清除系統(tǒng)的代謝底物(如還原型谷胱甘肽)、過氧化物歧化酶等缺乏而使自由基的清除也減少，組織與細(xì)胞內(nèi)自由基增加。
    此外，有些腎毒物如氯化汞、丁烯二酸等亦可促進(jìn)自由基的產(chǎn)生，腎毒性免疫性損傷時(shí)白細(xì)胞可釋放大量的自由基。自由基在組織與細(xì)胞內(nèi)增高可引起各種細(xì)胞受損，其機(jī)制為脂質(zhì)過氧化及共價(jià)鍵結(jié)合性損傷。     
    (3)還原型谷胱甘肽(GSH)減少：腎缺血及腎中毒時(shí)，腎組織中的GSH顯著減少，使細(xì)胞抗氧化與過氧化的能力減弱，從而細(xì)胞膜的穩(wěn)定性明顯降低，細(xì)胞更易受損。GSH作用的機(jī)制在于：⑦清除自由基，保護(hù)細(xì)胞免受損傷。②GSH減少時(shí)細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的巰基與二硫化物比例失調(diào)將嚴(yán)重妨礙膜的功能。②當(dāng)GSH減少時(shí)，磷脂酶可被激活，從而破壞細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)乃至細(xì)胞溶解。
    (4)磷脂酶活性增高：在細(xì)胞內(nèi)Ca濃度明顯升高以及GSH顯著降低的情況下，磷脂酶A2活性過度增高，因而不僅大量釋放脂肪酸，而且使細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體，各種膜被降解。大量的脂肪酸如AA、還可分解產(chǎn)生PGs，LTs等產(chǎn)物，從而影響血管張力，血小板聚集以及腎小管上皮細(xì)胞的功能。
  
四 非少尿型急性腎功能不全
    非少尿型ARI時(shí)雖然發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴其它內(nèi)環(huán)境紊亂，如代謝性酸中毒等。各種ARI的原因都可引起非少尿型ARI。尿量不少     
      1. 病因:  
         一般認(rèn)為此型與少尿型的病因基本相同, 可能是病人機(jī)體反應(yīng)性不同而致。 . 以往報(bào)告,非少尿型占ARI的 1/5,  現(xiàn)在有人報(bào)告高于1/5。
      2.機(jī)制:  
         病人為什么不出現(xiàn)少尿? 機(jī)制不十分清楚, 有關(guān)因素:
         ⑴GFR減少比少尿型輕
      少尿型一般約 1ml/min, 非少尿型的 GFR 約為  4ml/min. 雖然沒有少尿, 但體內(nèi)產(chǎn)生的NPN 量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出排出量, 故出現(xiàn)氮質(zhì)血癥.
         ⑵腎小管濃縮功能障礙較明顯.
      可能因腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境破壞嚴(yán)重有關(guān).
      3.特點(diǎn):
         ⑴尿量>600ml/日(在400-1000ml/日左右)
         ⑵尿比重低  說明有濃縮功能障礙
         ⑶尿Na含量低, 尿沉渣病理成分少,  說明腎小管壞死程度比少尿型輕
         ⑷有氮質(zhì)血癥, GFR的減少足以引起氮質(zhì)血癥, 加之體內(nèi)產(chǎn)生↑
         ⑸少見高鉀血癥  只要尿不少, 鉀不致潴留。
     4 少尿型和非少尿型ARI可以互相轉(zhuǎn)化, 少尿型經(jīng)利尿或脫水等治療可轉(zhuǎn)化為非少尿型。 反之,非少尿型如治療不及時(shí)可轉(zhuǎn)為少尿型, 這往往是病情惡化，預(yù)后極差的象征。
五.急性腎功能衰竭的冶療原則
      (一)功能性腎功衰竭  
             發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是腎供血不足.  因此應(yīng)積極冶療原發(fā)病, 如搶救休克, 迅速恢復(fù)血容量, 使腎血流量各GFR  恢復(fù)正常, 則腎功能也會(huì)很快恢復(fù). 如果通過尿液分析,  病人已發(fā)生急性腎小管壞死, 則按下述原則處理.
      (二)急性腎小管壞死
        1.少尿期: 此期主要威脅病人生命的是高血鉀,  其次是水中毒及尿毒癥,  所以此期的主要冶療原則是維持水電解質(zhì)平衡和酸鹼平衡, 排除尿毒癥性毒素,  使病人盡快渡過少尿期, 還要予防感染和其他并發(fā)癥. 具體如:
             ①限制蛋白攝入量. 飲食發(fā)易消化的糖類為主.
             ②嚴(yán)格控制液體入量.防止水腫,水中毒及心衰等
             ③使用利尿劑. 增加尿量
             ④用血管擴(kuò)張劑. 解除血管痙攣
             ⑤糾正高血鉀,低鈣, 低鈉,高磷, 和酸中毒
             ⑥有條件的可采用透析療法迅速排除體內(nèi)蓄的水,  鉀,NPN和酸性物質(zhì), 并能糾正低Na, 高M(jìn)g 和Ca.
       2.多尿期:當(dāng)24 小時(shí)尿量>400ml,  即表明多尿期開始. 說明腎實(shí)質(zhì)損 開始修復(fù). 腎小管上皮開始再生. 間質(zhì)水腫開始消退. 但是這并不意味著已脫離生命危險(xiǎn).  在多尿期初(多尿開始后一周),因腎功能尚未完全恢復(fù) .   病人仍存在著高血鉀,低血鈉和酸中毒, 許多病人的氮質(zhì)         血癥有增無減, 病情往往加重, 故不能放松警惕.仍須按少尿期的原則進(jìn)行治療. 此外, 隨著大量的排尿,  ?？梢鹚?電解質(zhì)平衡紊亂 可根據(jù)病情逐步補(bǔ)充水分,  電解質(zhì),和 蛋白質(zhì).
       3.恢復(fù)期:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 促進(jìn)機(jī)體修復(fù), 增加活動(dòng),早日恢復(fù)勞動(dòng)力.
     
                        第 二 節(jié) 慢性腎功能衰竭
                    (chronic renal insufficiency, CRI)
    一. 概念
    各種慢性腎臟疾病, 病變長(zhǎng)期不斷發(fā)展, 腎單位因進(jìn)行性破壞而逐漸減少, 以至殘存的有機(jī)能腎單位不足以充分排出代謝產(chǎn)物, 并不能維持內(nèi)環(huán)境恒定, 體內(nèi)出現(xiàn)代謝產(chǎn)物及毒物潴留, 以及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂. 并伴有一系列臨床表現(xiàn)。這種情況稱為慢性腎功能衰竭.嚴(yán)重腎衰時(shí),可出現(xiàn)一系列中毒癥狀, 甚至昏迷, 稱為尿毒癥(uremia)。 慢性腎功能衰竭患者,腎臟的內(nèi)分泌功能也發(fā)生障礙,  出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀.(腎素, PG,促紅素及1,25(OH)2-D3等.
二. 病因
各種慢性腎臟疾病均可引起CRF  常見如:
       1.慢性器質(zhì)性腎臟疾病: 最常見的是慢性腎小球腎炎,占 50％以上, 其次是腎盂腎炎,占15％, 其他如多囊腎, 腎結(jié)核, 狼瘡性腎炎.  
       2.慢性腎血管病變: 常見于高血壓引起的腎動(dòng)脈硬化,  結(jié)節(jié)性腎動(dòng)脈周圍炎. 糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化。
       3.慢性尿路阻塞: 尿路結(jié)石, 前列腺肥大, 尿道狹窄等.  但引起慢性腎衰不多見.
     三.發(fā)病機(jī)制
     人類腎臟巨有相當(dāng)大的儲(chǔ)備力, 每側(cè)腎臟約有100 百萬個(gè)腎單位, 當(dāng)一側(cè)腎臟有病變或切除,只要對(duì)側(cè)腎健在,  仍能維持正常有腎功能。關(guān)于慢性腎衰的發(fā)生機(jī)制, 一般采用" 健存損腎單位學(xué)說(intact nephron hypothesis)來解釋。此學(xué)說是Briker 等較早提出的(60年代). 該學(xué)說認(rèn)為：在慢性腎臟疾病時(shí), 很多腎單位因不斷遭受破壞而喪失功能, 殘存的一部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。在代償階段，每個(gè)腎單位都發(fā)生代償肥大，腎小球?yàn)V過功能，腎小管重吸收和分泌能力相應(yīng)增強(qiáng)，從而維持球管功能平衡。當(dāng)健存腎單位數(shù)目過少，以致不足以代償時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭。健存的有功能的腎單位的多少是決定腎臟損害程度及慢性腎衰的發(fā)生和發(fā)展的重要因素。
    七十年代, Briker又提出了矯枉失衡學(xué)說(trade-off  hypothesis)。可謂是上述學(xué)說的補(bǔ)充, 認(rèn)為當(dāng)腎單位和GFR進(jìn)行性減少, 以至某一溶質(zhì)(如電解質(zhì))濾過減少, 而體內(nèi)增多時(shí), 作為代償反應(yīng), 血中的某種抑制物(如激素 ) 就會(huì)增多, 以抑制殘存的腎單位對(duì)該溶質(zhì)的重吸收。從而保持了該溶質(zhì)在尿中的排出量不減少, 而在血中濃度不升高,使該溶質(zhì)在血中的潴留得以矯正。 但是, 當(dāng)腎單位和GFR 進(jìn)一步減少時(shí), 則盡管血中有抑制物存在, 但因殘存的腎單位過少, 不能充分排出該溶質(zhì), 則血中該溶質(zhì)的濃度將升高,而發(fā)生了內(nèi)環(huán)境紊亂。此時(shí)血中抑制物的濃度也逐漸增多,  但它不僅不能促進(jìn)該溶質(zhì)的排泄, 反而作用于其他器官, 引起不良影響, 進(jìn)而加重內(nèi)環(huán)境紊亂,發(fā)生了失衡。
八十年代 Brenner和 bricker等又提出了" 腎小球過度濾過學(xué)說(glomeular hyperfiltration hypothesis). 該學(xué)說認(rèn)為, 多數(shù)腎單位破壞后,殘存的腎單位將出現(xiàn)過度濾過,  這種過度負(fù)荷形式的代償?shù)慕Y(jié)果, 最終將導(dǎo)致腎小球硬化和纖維化, 促使腎功能衰竭的發(fā)生. 在臨床患者, 也可見到其腎臟疾病已經(jīng)停止, 但腎功能仍然有進(jìn)行性減退.（可以看作是矯枉失衡學(xué)說的補(bǔ)充）。
腎小管-腎間質(zhì)損害：近年來有學(xué)者對(duì)慢性腎疾患病人腎形態(tài)學(xué)研究表明，腎功能損害程度與慢性腎小管-間質(zhì)的病理變化關(guān)系十分密切。慢性腎功能不全大鼠在攝入大量蛋白質(zhì)時(shí)，腎小管可出現(xiàn)明顯肥大伴囊性變，萎縮，間質(zhì)炎癥與纖維化，集合管部分也有明顯的增生性變化。如給予低蛋白低磷質(zhì)飲食，糾正酸中毒，可減輕健存腎單位腎小管-間質(zhì)的損傷，從而減緩腎損傷的進(jìn)展。說明在慢性腎功能不全病程時(shí)展中腎小管-間質(zhì)損害占有重要地位。因此，只有對(duì)腎小球和腎小管兩方面的因素都有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，才能更好地防止慢性腎功能不全的進(jìn)展。
    總之, 慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制是腎單位不斷破壞, 以致有機(jī)能的腎單位越來越少, 不足以維持腎臟功能.
四.慢性腎功能衰竭的發(fā)展過程  
     各種慢性腎臟疾病引起腎臟損害并導(dǎo)致腎功能衰竭的過程是一個(gè)逐漸發(fā)展過程, 可分為四個(gè)期（見表16-1）:
    第一期: 代償期(腎儲(chǔ)備力下降期); 腎功能輕度或中度受損, 相當(dāng)于腎臟破壞50% 或相當(dāng)于切除一側(cè)腎臟, 內(nèi)生肌酐清除率(基本上代表GFR) 降低, 但仍在正常值的30%以上. 剩余的腎單位通過代償可維持內(nèi)環(huán)境恒定。無任何臨床癥狀, 血漿尿素氮(NPN) 偏高, 但仍在正常范圍內(nèi)。
    第二期: 腎功能不全期：腎臟已不能維持正常內(nèi)環(huán)境的恒定, 內(nèi)生肌酐清除率降低到正常的25-30%, 有輕- 中度的氮質(zhì)血癥和貧血, 腎濃縮功能減退,常有夜尿和多尿,  一 般臨床癥狀較輕, 但在腎臟負(fù)荷加重時(shí)(如感染,手術(shù), 脫水) 腎功將明顯惡化. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明, 切除雙腎的75%時(shí) ，腎功損害程度相當(dāng)于第二期.
    第三期: 腎功衰竭期; 氮質(zhì)血癥期或尿毒癥前期: 內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值的20-25%, 氮質(zhì)血癥嚴(yán)重, 血 NPN 多在60mg%以上, 除腎濃縮功能嚴(yán)重障礙外,  還有稀釋功能障礙, 易發(fā)生低鈉血癥和水中毒, 有重度有貧血,酸中毒,   高磷血癥, 低鈣血癥, 可有輕度的高血鉀, 還有頭痛, 惡心嘔吐和全身乏力等輕度中毒癥狀.
    第四期： 尿毒癥期: 為慢性腎功衰竭有晚期, 內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20以下, 代謝廢物排出嚴(yán)重障礙, 毒物在體內(nèi)大量積聚. 除上述癥狀中加重外, 有嚴(yán)重的中毒癥狀 , 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和明顯的水電解質(zhì)紊亂和酸中毒, 重者可出現(xiàn)心包炎, 和昏迷.
  
    五.CRI時(shí)機(jī)能和代謝變化
     (一)泌尿功能變化
    1 尿量的變化：夜尿,多尿, 少尿(nocturia, polyuria, anuria)
       [夜尿] 正常人每日尿量約為1500ml。白天占2/3,  夜間占1/3。 CRF患者早期常有夜尿,  表現(xiàn)為夜間尿量≥白天尿量. 詳細(xì)機(jī)制不清楚,  可能是毒性代謝產(chǎn)物破壞排尿的晝夜規(guī)律。 夜尿癥狀出現(xiàn)早的原因：一般認(rèn)為是CFR患者腎濃縮功能損害出現(xiàn)較早, 因此病人在夜間不能象正常人那樣濃縮尿液而出現(xiàn)夜尿。
       [多尿] 也是常見早期癥狀, 一般不超3000ml/日,  每天尿量＞2000ml稱為多尿. 但多尿不如夜尿出現(xiàn)的早.  多尿產(chǎn)生的機(jī)制:
        ⑴ 健存的腎單位血流量代償性↑↑, 因此濾過的原尿量超過正常量（單個(gè)腎單位的GFR↑↑(總GFR↓↓)   原尿生成↑）。
        ⑵ 腎小管重吸收水不能成比例的增多(相對(duì)減少), 其原因?yàn)?
            ①腎小管對(duì)ADH反應(yīng)性↓(見于慢性腎盂腎炎)
            ②小管液中溶質(zhì)高,流速快(滲透性利尿)
            ③髓袢病變影響了髓質(zhì)高滲環(huán)境(如慢性腎盂腎炎)，尿液不能被充分濃縮。
[少尿] CRF晚期, 腎單位破壞太多, GFR↓↓ 可出現(xiàn)少尿.
     2 尿滲透壓的變化：低比重尿,低滲尿或管滲尿
     腎濃縮功能障礙,出現(xiàn)低滲尿(Hypotonicurine) 和低比重尿(Hypobaric urine),比重最高只能達(dá)到1.020。 當(dāng)稀釋功能也障礙時(shí), 出現(xiàn)等滲尿(Isotonic urine),  此時(shí)不受進(jìn)水量多少的影響, 尿比重開始固定在1.010左右(1.008 -1.012).滲透壓為266-300mOsm/L(冰點(diǎn)降低法).
    通常尿比重和滲透壓變化基本平行, 但是如果尿中異常成份(如蛋白質(zhì))增多時(shí), 則尿比重可增高, 而滲透壓不一定也升高.
     注： 正常尿比重:1.015-1.025(max 1.002-1.035),  尿滲壓:360-1450mOsm/L
              血漿比重:1.025-1.030  
              血漿滲壓: 300mOsm/L 毫滲: 1毫克分子溶質(zhì)在1 升溶液中形成的滲透壓,  稱為毫滲透克分子/升(mOsm/L) 或1 毫滲.  相當(dāng)于19.3mmHg.   
    3 尿液成分改變：蛋白尿和管型尿(proteinuria and cylindruria)  
由于腎小球毛細(xì)血管通透性↑,血漿蛋白濾出增多，或者腎（近曲）小管功能受損, 對(duì)原尿中蛋白質(zhì)重吸收↓, 尿中出現(xiàn)蛋白, 稱為蛋白尿。
重者尿中出現(xiàn)RBC,WBC等，即血尿和膿尿。
脫落的上皮細(xì)胞, 尿中RBC和蛋白質(zhì)等同腎小管分泌的粘蛋白一起在腎小管內(nèi)凝固, 酸化,鑄成各種管型, 隨尿排出,稱為管型尿。管型尿的出現(xiàn), 說明腎實(shí)質(zhì)有損害.
     (二) 體液內(nèi)環(huán)境的改變：
     1 腎源性氮質(zhì)血癥
      血中除蛋白質(zhì)為外的含氮化合物總稱為非蛋白氮化合物 (NPN)包括有尿素,尿酸,肌酐等,正常人血NPN為25-35mg%.  這三種主要從腎臟排泄, 慢性腎衰時(shí), 由于GFR減少,  血中NPN升高, 發(fā)生腎源性氮質(zhì)血癥.
    2 代謝性酸中毒
    慢性腎衰時(shí)常導(dǎo)致程度不同的代謝性酸中毒, 發(fā)生機(jī)理：早期主要為泌H和保堿功能障礙，血氯升高。晚期可有排酸障礙，血氯正常。
      （1）堿儲(chǔ)的重吸收障礙, 可能是因?yàn)镻TH 抑制腎小管重吸收 HCO-3
      （2）腎小管產(chǎn)NH3減少,使腎臟排銨離子減少。 因?yàn)槟I血流量減少, 谷氨酸供應(yīng)不足或利用障礙,使氨產(chǎn)生減少。
      （3）GFR減少, 酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，主要是硫酸和磷酸，而不是它們的酸根。
       然而, CRF者仍排出酸性尿, 尿PH可小于5.5. 因?yàn)槟I臟排出可滴定酸的功能總是接近正常。 只有當(dāng)GFR 小于正常 的20%時(shí), 酸性磷酸鹽的排出才明顯減少, 使酸中毒加重.
      3 電解質(zhì)紊亂：  
      （1）鈉代謝障礙：
       慢性腎衰病人, 腎臟調(diào)節(jié)Na平衡的能力遠(yuǎn)比正常人差, 無論高鹽或低鹽飲食, 隨GFR↓, 腎臟濾過Na 的排出分?jǐn)?shù)均上升, 如嚴(yán)格限制Na鹽攝入(如合并高血壓)或有嘔吐, 腹瀉 或用利尿藥, 增加鈉鹽的排出, 等情況下, 易發(fā)生低鈉血癥, 如不限鹽攝入或補(bǔ)鈉過多, 則因GFR已很低,不能排出過多的鈉, 將發(fā)生鈉和水潴留.加重高血壓，甚至引起心力衰竭。
（2）低血鉀和高血鉀
         CRF病人只要尿不少, 血鉀可長(zhǎng)期維持在正常范圍,  這主要是因醛固酮↑和腎小管上皮細(xì)胞Na-K-ATP酶活性↑及遠(yuǎn)曲小管和腸道代償性泌鉀增多所致.
         CFR者較多出現(xiàn)低血鉀: 其原因有.①多尿和滲透性利尿      ②攝入鉀↓及利尿后未補(bǔ)鉀③嘔吐,腹瀉④繼發(fā)性醛固酮↑  (因血容量不足或惡性高血壓.
       晚期病人有可能發(fā)生高血鉀: 因①GFR極度減少,發(fā)生少尿②代謝性酸中毒使腎排鉀↓及細(xì)胞內(nèi)鉀外移③組織分解代謝增強(qiáng)( 如溶血, 脫水, 感染).
       長(zhǎng)期低鉀可使腎小管尤其是遠(yuǎn)曲小管和集合管中酶系活性下降或失活, 導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性壞死, 加重腎功衰竭。低鉀病人常有四肢無力, 厭食, 腹脹. 重者嗜睡, 昏迷  (詳見鉀代謝)。 但慢性腎衰病人發(fā)生威脅生命的低鉀血癥并不多見。而高血鉀對(duì)心肌的毒性最大。
    （3）高血磷的低血鈣:
    在腎衰早期(GFR)> 30ml/min), 因GFR減少, 腎臟排磷減少 , 可發(fā)生暫時(shí)性高血磷的磷酸鹽潴留。 同時(shí), 因血磷升高引起血中游離鈣降低, 后者又引起繼發(fā)性PTH分泌增多。按 Briker矯枉失衡學(xué)說, PTH 是針對(duì)腎排磷減少的一個(gè)血中抑制物, 它通過抑制殘存腎單位對(duì)磷的重吸收, 促使尿磷的排出。 同時(shí), 促進(jìn)腸鈣的吸收。骨鹽溶解和腎臟吸收鈣, 使血中鈣和磷維持在正常范圍。由此可見, PTH 的增多是一種適應(yīng)反應(yīng)。在慢性腎衰的晚期(GFR>30ml/min時(shí)), 由于殘存的腎單位太少, 繼發(fā)性增多的PTH 不僅不能維持磷的充分排出, 發(fā)生高血磷. 而且可加強(qiáng)溶骨(與腎性骨病有關(guān)) 并引起低血鈣發(fā)生。機(jī)制如下:
      A： 高血磷: 由于GFR↓↓ 腎臟排磷減少, 加之骨磷釋放↑ 超過PTH的代償能力.
      B： 低鈣血癥:  
           ①毒性物質(zhì)潴留→損傷腸粘膜 鈣吸收減少。                     
           ②腎組織破壞--1,25(OH)2D3合成↓--腸吸收Ca↓  
           ③血磷↑━━━━━┛                     ---------   
                   ━腸泌P↑,形成磷酸鈣━━━━━━━━┛
                   ━血清PXCa=40━━━━━━━━━━━
           ④血磷增高，刺激甲狀旁腺細(xì)胞-降鈣素↑-- 血鈣↓↓
     應(yīng)當(dāng)指出：CRF時(shí),血鈣濃度雖低, 但游離鈣相對(duì)不少, 故不易發(fā)生手足搐搦。因?yàn)镃RF時(shí),  往往有低蛋白血癥和代酸, 高鎂血癥也可拮抗低血鈣的效應(yīng).
（4） 高鎂血癥
      鎂主要從腎臟排泄, CRF伴有少尿時(shí), 可發(fā)生高鎂血癥.   當(dāng)血鎂達(dá)6mEq/L時(shí), 可引起中毒癥狀. 主要是對(duì)CNS,神經(jīng)肌肉, 心血管和消化道抑制作用。
      血清鎂濃度為0.75-1.25mmol/L,  其主要作用是①骨的成份之一②許多酶的輔助因子③與Na和K共同維持神經(jīng)肌肉的興奮性。
     (三) 其它病理生理變化
1 腎性高血壓（renal hypertension）
     慢性腎功衰竭病人有些伴有高血壓, 稱為腎性高血壓  (Renal Hypertension), 其發(fā)生機(jī)制與以下因素有關(guān):
    （1） 加壓物質(zhì)增多： CRF常伴有腎素-血管緊張素活性增強(qiáng), 血管緊張素增多, 稱為腎素依賴性高血壓(renin-dependent hypertension)。
    （2） 減壓物質(zhì)減少： 因腎實(shí)質(zhì)破壞, 可引起腎髓質(zhì)產(chǎn)生 PGA2,PGE2減少, 腎皮質(zhì)產(chǎn)生PGI2也減少。（此類物質(zhì)能舒張腎皮質(zhì)血管并增加其血流量，有抑制腎素分泌的作用。此外，這類物質(zhì)還有排鈉排水的效應(yīng)。）
    （3） 鈉水潴留：CRF時(shí), 由于腎臟排水和鈉功能減少, 加之有繼發(fā)性醛固酮增多, 引起鈉水潴留, 增加血容量和心輸出量,導(dǎo)致高血壓發(fā)生。稱為鈉依賴性高血壓（sodium-dependent hypertension）。
2 腎性貧血（ renal anemia）  發(fā)病機(jī)制有：
            ①腎組織受損--腎臟產(chǎn)生促紅素減少
            ②血液中毒物潴留(如甲基胍)-抑制骨髓的RBC生成
            ③毒物---引起溶血和出血--RBC破壞增多或丟失
            ④鐵利用障礙，因單核細(xì)胞吞噬的鐵釋放受阻。
            ⑤出血： 加重貧血。
     3 出血傾向（hemorrhagic tendency）：
     慢性腎衰患者常有出血傾向, 臨床表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出血, 如鼻出及胃腸道出血. 發(fā)生機(jī)理是血小板功能障礙,
       表現(xiàn)為①血小板第三因子活力下降  
             ②粘著和聚集功能減弱
        ③凝血酶原消耗試驗(yàn)結(jié)果異常，血小板功能改變與尿素, 胍類, 酚類等毒物在體內(nèi)積聚有關(guān)。
        ④具有粘著作用的血小板占血小板總數(shù)的百分比減少。
4 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）
腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎衰, 尤其是尿毒癥的一類骨并發(fā)癥的統(tǒng)稱。臨床癥狀明顯者占5%。包括骨囊性纖維化(纖維性骨炎), 骨軟化, 骨質(zhì)疏松, 骨硬化和轉(zhuǎn)移性鈣化等。病人可有骨痛和行走困難。其發(fā)病機(jī)理與CRF 的慢性酸中毒, Vit D 代謝障礙及繼發(fā)性PTH 增多所引起和鈣磷代謝障礙有關(guān)：
（1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：CRI 時(shí)由于高血磷致血鈣水平下降，后者刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，分泌大量PTH，致使骨質(zhì)疏松和硬化。
（2）維生素D代謝障礙：在CRI時(shí)活性維生素D合成減少，致使
A：腸對(duì)鈣磷吸收發(fā)生障礙，
B：腎小管對(duì)磷的吸收減少，使大量的磷酸鹽從尿中排出
從而引起血磷降低，血磷減少將影響骨和軟骨基質(zhì)的鈣化。病變?nèi)绨l(fā)生在生長(zhǎng)中的骨骼，則為幼兒佝僂病；病變發(fā)生在成年人，骨的生長(zhǎng)已停止，則為骨軟化病。
（3）酸中毒：促進(jìn)腎性佝僂病或骨軟化癥的發(fā)生。
A：酸中毒時(shí)可動(dòng)員骨鹽緩沖，促進(jìn)骨鹽溶解。
B：酸中毒干擾活性維生素D的合成。
C：酸中毒干擾腸吸收鈣。
      
注: 骨軟化(Osteomalacia):成人叫成人軟骨病, 兒童叫佝僂病, 主要病變?yōu)槿斫M織鈣化不良。
        纖維性骨炎(Osteitis fibrosa): 特征為破骨細(xì)胞增生 和骨質(zhì)吸收溶解, 骨髓中有纖維增生.呈襄性變.
        骨硬化(Osteosclerosis):較少見,  
        骨質(zhì)疏松(Osteoporosis):骨成份減少, 骨體積減少
        軟組織鈣化Soft tissue calcification):腎衰時(shí)有高P , 而繼發(fā)性PTH增多又促使血鈣正?；? 而當(dāng)血鈣與磷的積  >70時(shí), 可發(fā)生局部軟組織鈣化,  
  
第三節(jié)  尿毒癥 (uremia)
  
一、概念
       當(dāng)急性或慢性腎功能衰竭，發(fā)展至最嚴(yán)重階段，因代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，水，電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，而產(chǎn)生一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。
  
二、尿毒癥的發(fā)病機(jī)制
        尿毒癥是腎功能衰竭的晚期階段，以慢性腎功能衰竭最為典型，此階段除水、電解質(zhì)、酸鹼平衡及內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂外，中毒癥狀明顯。因此人們研究尿毒癥時(shí)的毒性物質(zhì)的已經(jīng)近200年，現(xiàn)已明確尿毒癥時(shí)的毒性物質(zhì)主要是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥病人血中有200多種蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物明顯增多。其中100多種為尿毒癥所獨(dú)有的。哪么究竟哪些具有毒性并與尿素毒癥發(fā)病機(jī)制有關(guān)。仍不全清楚。近些年研究認(rèn)為。胍類化合物、結(jié)構(gòu)未明的中分子物質(zhì)，低分子物質(zhì)及PTH等是尿毒癥的主要毒性物質(zhì)。
  
1、胍類化合物
    胍類化合物是體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物，主要包括甲基胍、胍基琥珀酸和胍乙酸，胍乙酸毒性不大（胍類生成和代謝見圖15-3）。下常情況下，精氨酸主要在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素、胍乙酸和酸酐隨尿排出。腎功能障礙時(shí)，上述代謝產(chǎn)物排出受阻，轉(zhuǎn)而生成胍類化合物增多。
    （1）甲基胍
        甲基胍是毒性最大的胍基化合物，其毒性主要表現(xiàn)在：
        ①大量注射給狗，可引起類似人尿毒癥癥狀。如厭食、嘔吐、腹瀉、溶血、出血、抽搐、嗜睡、心室外傳導(dǎo)阻滯等。
        ② 在體外，甲基胍可抑制乳酸脫氫酶和ATP酶活性；抑制氧化磷酸化、抑制造血。
     （2）胍基琥珀酸
         胍基琥珀酸的毒性較甲基胍弱?；拘员憩F(xiàn)在：
         ① 抑制血小板的粘著、聚集和第三因子活性。引起出血；
         ②抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶活性
         ③抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化
總之，尿毒癥時(shí)的出血、貧血及免疫機(jī)能下降與胍類化合物有關(guān)。
2、低分子物質(zhì)
      低分子物質(zhì)主要指分子量在500以下的毒性物質(zhì)，如胺類、尿素、肌酐、酚類及尿酸：
    （1）尿素：
         ①體外實(shí)驗(yàn)證明：尿素抑制血小板因子3活化。抑制單胺氧化酶，黃嘌呤氧化酶。
          ② 病人血中尿素大于300mg/dl時(shí)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、厭食、乏力、嗜睡；糖耐量降低和出血傾向。
         ③ 尿素在體內(nèi)堆積，可生成代謝產(chǎn)物-氰酸鹽。后者與蛋白作用生成氨基甲酰衍生物。使突觸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?。影響ＣＮＳ的整合功能，與尿毒癥的中樞癥狀有關(guān)。
     （2）肌酐：
          給狗注射后，引起ＲＢＣ存活時(shí)間縮短，倦怠，糖耐是下降。抑制血小板粘著。
       （3）尿酸：
        與心包炎發(fā)生有關(guān)
      （4）酚類：
          可引起動(dòng)物昏迷，可促進(jìn)溶血，可抑制免疫。并抑制血小板集聚和第三因子活性。
      （5）胺類：
        包括脂肪胺；芳香胺和多胺三類
        ①脂肪胺：可引起肌陣攣，撲翼樣震顫和溶血。
        ②芳香胺：主要有苯丙胺和酪胺，可抑制腦生物氧化過程。
        ③多胺：為小分子毒物，為 Ｓ－腺苷蛋氨酸、賴氨酸和鳥氨酸代謝產(chǎn)物。包括：精胺(spermine) mw 202D; 精脒 (spermidine)  mw. 145D; 尸胺(cadaverine) mw.10 2D; 腐胺(putresine) mw.83. 它們具有：
              ａ、抑制促紅素生成，促進(jìn)ＲＢＣ溶解。
               ｂ、抑制ＡＴＰ酶活性：
               ｃ、增加微血管通透性，促進(jìn)肺病水腫發(fā)生。
               ｄ、引起厭食、惡心、嘔吐。
      
3、中分子毒物
        經(jīng)透析將尿毒證病人的血清中低分子和高分子物質(zhì)去除。這種血清仍對(duì)動(dòng)力物有毒性作用。這些分子量在５００－５０００Ｄ之間的中分子物質(zhì)的化學(xué)本質(zhì)沿未確定。
      中分子毒物的作用：
      ①引起中樞和周圍神經(jīng)病變；
       ② 抑制胰島素活性，引起糖耐量下降；
       ③抑制造血和ＲＢＣ生長(zhǎng)；
       ④抑制血小板功能；
       ⑤抑制免疫功能；
        ⑥抑制內(nèi)分泌和性功能。
4、甲狀旁腺素
       ＰＴＨ 可引起尿毒癥的大部分癥狀和體征。
①引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；
②引起皮膚瘙癢
③軟組織壞死和軟組織鈣化
④刺激胃泌素分泌和胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍形成
⑤促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，含氮物質(zhì)在血中蓄積。
⑥引起高脂血癥和貧血
⑦引起周圍神經(jīng)損害，破壞血腦屏障，促進(jìn)鈣進(jìn)入細(xì)胞和腦內(nèi)鋁沉積，發(fā)生尿毒癥性癡呆。
三、尿毒癥的表現(xiàn)和機(jī)制
         除了水、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂、氮質(zhì)血癥，貧血和出血、高血壓等進(jìn)一步加重外，出現(xiàn)了各系統(tǒng)中毒癥狀和機(jī)能代謝紊亂的臨床表現(xiàn)，分述如下。
（一）神經(jīng)系統(tǒng)
         有兩種形式：
        １、尿毒癥性腦病：
         尿毒癥早期，患者可表現(xiàn)為大腦功能抑制。往往有頭痛、頭昏、乏力、理解力和記憶力減退。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)煩燥不安、肌肉抽搐。最后發(fā)展為表清淡漠、嗜睡乃至昏迷。稱為尿毒癥腦病。
        其發(fā)病機(jī)理尚不全清楚：可能為多種因素所致。①毒性物質(zhì)可引起能量代謝障礙、細(xì)胞膜通透性增高，發(fā)生腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞變性。②水電酸鹼平衡失調(diào)引起ＣＮＳ功能障礙。③腎性高血壓時(shí)。腦血管痙攣，腦缺血、缺氧。
       2、周圍神經(jīng)病變：常呈對(duì)稱性，從肢體遠(yuǎn)端開始，緩慢進(jìn)行，四肢先受累。先感覺后運(yùn)動(dòng)功能障礙，病人可表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺過敏、進(jìn)而肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)，深腱反射減弱、最后運(yùn)動(dòng)障礙。病理上可見神經(jīng)脫髓鞘變化。其發(fā)生機(jī)制是PTH增多和胍基琥珀酸增多所致。
（二）心血管系統(tǒng)
          常發(fā)生尿毒癥性心包炎和不同程度的充血性心力衰竭。前者是由于尿素和尿酸刺激的結(jié)果。后者與鈉水潴留、本中毒、高血鉀等有關(guān)。
（三）呼吸系統(tǒng)
        主要表現(xiàn)為呼吸深快。由于酸中毒引起。嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)呼吸中樞抑制，表現(xiàn)為周期性呼吸（潮式呼吸等）。
         患者呼出有氨味的氣體。血中尿素唾液酶分解成氨所致。
        嚴(yán)重病人出現(xiàn)肺水腫、纖維素性胸膜炎或肺鈣化：肺水腫與心衰、毒物引起的毛細(xì)血管通透性增高、低蛋白血癥及鈉水潴留有關(guān)。纖維素性胸膜炎與尿素刺激有關(guān)。肺鈣化與磷酸鈣在肺內(nèi)沉積有關(guān)。
      （四）消化系統(tǒng)
          早期表現(xiàn)為食欲不振或消化不良。病情加重時(shí)，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐或腹瀉。甚至發(fā)生潰瘍出血。目前認(rèn)為，與腸道細(xì)菌尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨。后者刺激消化道粘膜引起炎癥，以及PTH刺激胃泌素及腎臟對(duì)胃泌素滅活減少有關(guān)。
（五）免疫系統(tǒng)
           主要是細(xì)胞免疫明顯受抑制，對(duì)體液免疫影響不大。表現(xiàn)為血中T淋巴細(xì)胞數(shù)下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)抵下，中性粒細(xì)胞吞噬殺菌能力減弱，因此患者抵抗力低下，易發(fā)生嚴(yán)重感染。免疫功能低下與尿毒癥時(shí)的毒性物質(zhì)（胍類，酚類，中分子毒物）對(duì)細(xì)胞免疫功能的抑制有關(guān)。
（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)
        除腎臟本身的內(nèi)分泌功能紊亂外，生殖系統(tǒng)激素也將發(fā)生異常：如血睪酮減少、促紅素減少、而PTH、胰高糖素、醛固酮、胃泌素、黃體生成素及催乳素等增多。引起相應(yīng)的癥狀。
（七）皮膚
皮膚的表現(xiàn)主要與尿素增多及PTH增多有關(guān)。表現(xiàn)為皮膚瘙癢、色素沉著及尿素霜。皮膚瘙癢主要與PTH過多有關(guān)，（過去一直用過多尿素刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢來解釋），色素沉著主要是黑色素（過去以為是尿色素）；尿素霜是汗腺代償性排泌尿素，后者在汗腺胩皮膚結(jié)晶而致。
（八）代謝紊亂
１、糖耐量下降：
        病人血糖曲線與輕度糖尿病人相似，但胰島素基礎(chǔ)分泌不少，空腹血糖正常，不出現(xiàn)尿糖。病人對(duì)外源性胰島素不敏感。說明人體內(nèi)有胰島素拮抗物存在（現(xiàn)在推測(cè)可能是生長(zhǎng)素增多和胰高糖素）。糖耐量下降的原因是毒草性物質(zhì)的作用。
２、高脂血癥：
        發(fā)生原因是由于體內(nèi)胰島素拮抗物的作用，使肝臟合成甘油三酯(triglyceride)增多，同時(shí)，因毒物作用使外周組織清利用和清除率降低所致。給狗皮下注射甲基胍可引起血中甘油三酯增多。
３、負(fù)氮平衡
       由于尿毒癥毒素的作用，使組織蛋白質(zhì)合成障礙，同進(jìn)分解加速。患者因厭食，嘔吐等使蛋白質(zhì)攝入不足，而每天從尿中丟失大量蛋白質(zhì)。因此病低蛋白血癥明顯，可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
四、 慢性腎功能衰竭和尿毒癥的防治原則
（一）積極治療原發(fā)病
           如腎結(jié)核、腎炎、腎結(jié)石，解除尿路梗阻，控制感染和炎癥等。
（二）一般療法：
        由于腎臟損害嚴(yán)重，無法應(yīng)付過重的負(fù)擔(dān)，因此必須調(diào)整飲食，（用低蛋白高熱量的飲食）。維持水電解質(zhì)和酸鹼平衡。
  （三）透析療法：
        近年來透析療法在慢性腎衰竭中得到廣泛應(yīng)用。尤其是定期間歇透析，已使一些嚴(yán)重腎功衰竭病人得以生存，三年存活率可達(dá)65%，5年存活率達(dá)50%，少數(shù)病人可達(dá)10余年，透析療法為腎移植創(chuàng)造了很好條件。
（四）腎移植
          腎移植是治療慢性腎功能衰竭和尿毒癥的根本方法。自五十年代后期開始，同種腎移植配合透析療法已成為有效的療法。在良好的組織配型，正確使用免疫抑制劑情況下，健康人供腎，受腎者三年以上存活率可達(dá)80-90%。尸體供腎的受腎者一年存活率達(dá)68%。
           自1953-1975年世界各國(guó)共作25108例，存活10300例，最長(zhǎng)者存活20年。目前面臨的問題仍是排異反應(yīng)和感染。

[ts]taoshengyijiu42 于 2009-10-6 17:09 補(bǔ)充以下內(nèi)容[/ts]

大家對(duì)這個(gè)文章有和看法,也可以運(yùn)用到動(dòng)物如(豬)上了
作者: 胖豬豬    時(shí)間: 2009-10-6 17:39
應(yīng)該是從生理學(xué)上摘的吧



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