畜牧人

標(biāo)題: 中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)中存在的問題與思考 [打印本頁(yè)]
作者: flyfish01    時(shí)間: 2009-10-9 10:19
標(biāo)題: 中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)中存在的問題與思考
中獸醫(yī)藥的有效性已經(jīng)數(shù)千年臨床驗(yàn)證, 但由于缺乏科學(xué)客觀的證據(jù), 其結(jié)果不能被廣泛認(rèn)同。中獸醫(yī)藥的臨床療效判定的核心問題是因?yàn)樗捎玫臉?biāo)準(zhǔn)缺乏廣泛的認(rèn)可和接受, 或稱之為缺乏認(rèn)受性。因此, 建立和完善公認(rèn)的中獸醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)體系,建立一套符合現(xiàn)代科學(xué)研究一般原則和國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn), 又能夠充分反映中獸醫(yī)藥臨床療效且為國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)可和接受的中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)體系, 已成為中獸醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展迫切需要解決的問題。
一、中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀
中獸醫(yī)藥的臨床療效評(píng)價(jià)是在中獸醫(yī)理論指導(dǎo)下驗(yàn)證中獸醫(yī)診斷和治療的臨床有效性和安全性。中獸醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)“辨證論治”、“因證施治”, 若“藥不對(duì)證,，雖治罔效”，甚至“變證叢生, 貽害無窮”。中獸醫(yī)辨證論治提倡個(gè)體化治療( individualized reatment) , 即使是同一疾病不同的中獸醫(yī)證型、或同一證型不同體質(zhì)的患體，在立法方藥上也不盡相同, 因此出現(xiàn)了“同病異治”和“異病同治”的治法, 導(dǎo)致干預(yù)措施變異性大，療效重復(fù)性差，加大了中獸醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的難度。中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)多是中獸醫(yī)專家在臨證實(shí)踐過程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)研究。已發(fā)表的中獸醫(yī)藥臨床研究文獻(xiàn)表明：設(shè)計(jì)質(zhì)量不高，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比例不大，樣本數(shù)量較少，測(cè)量指標(biāo)不明確，證候或療效判斷指標(biāo)難以規(guī)范化和量化，報(bào)告的療效可重復(fù)性低，且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等主觀中間指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期隨訪的客觀終點(diǎn)指標(biāo)，如病死率、致殘率等。上述問題嚴(yán)重影響了結(jié)果的可靠性，研究的科學(xué)價(jià)值很難得到廣泛認(rèn)可，阻礙了中獸醫(yī)藥國(guó)際化和現(xiàn)代化進(jìn)程。如今，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者也在臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，開始進(jìn)行中獸醫(yī)藥治療某些病種的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，著手設(shè)計(jì)并實(shí)施前瞻性大規(guī)模多中心的臨床研究，但始終未能解決規(guī)律與個(gè)性、標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化間的矛盾。
因此,規(guī)范個(gè)體診療程序,包括從專業(yè)名詞術(shù)語的使用、癥狀與體征的采集和分析、診斷依據(jù)、中藥材選擇、藥材炮制、質(zhì)量管理、服藥方法、患者的跟蹤隨訪,以及診療數(shù)據(jù)的記錄、收集、整理與存盤等等, 規(guī)范程序配合真實(shí)、完整的素材記錄,才是中獸醫(yī)臨床醫(yī)療過程中療效評(píng)估的基礎(chǔ)。此外,可考慮引人第三方獨(dú)立評(píng)估治療的確切效果。第三方引入的主要目的在于避免來于患者或醫(yī)師的主觀因素的影響, 使得結(jié)果能夠更加客觀、可信。否則,基于臨床醫(yī)療的療效評(píng)估,永遠(yuǎn)也走不出“江湖傳說”的宿命。
二、中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的趨勢(shì)--循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)方法
目前，在中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)實(shí)踐中，顯現(xiàn)出幾個(gè)令人欣喜的新趨勢(shì)。應(yīng)用系統(tǒng)論的整體、動(dòng)態(tài)、聯(lián)系、協(xié)調(diào)的原則和方法，注重建立能夠反應(yīng)中獸醫(yī)優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)的評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。重視實(shí)驗(yàn)檢查，更重視臨床觀察；重視局部病理，更重視整體反應(yīng)；重視近期作用，更重視遠(yuǎn)后效應(yīng)；重視療效分析，更重視療效整合；重視研究數(shù)據(jù)，更重視邏輯演繹。采用辨證統(tǒng)一的思維觀和方法論，注重觀察和總結(jié)中獸醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，克服只重視實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、主效應(yīng)、直接效應(yīng)、疾病效應(yīng)評(píng)價(jià)的傾向。強(qiáng)調(diào)次效應(yīng)和主效應(yīng)、弱效應(yīng)和強(qiáng)效應(yīng)、間接效應(yīng)和直接效應(yīng)、短期效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)、證候效應(yīng)和疾病效應(yīng)、不良反應(yīng)和正面效應(yīng)的辨證統(tǒng)一。避免單純照搬西醫(yī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和重視理化指標(biāo)傾向，注重證候效應(yīng)以體現(xiàn)中獸醫(yī)藥多靶點(diǎn)整合調(diào)節(jié)作用和遠(yuǎn)后效應(yīng)。
循證醫(yī)學(xué)的“三原則”、“五步法”是所有臨床醫(yī)學(xué)門類應(yīng)遵循的實(shí)踐規(guī)范。循證醫(yī)學(xué)方法在中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)中的實(shí)踐主要涉及: 中獸醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、中獸醫(yī)藥整合效應(yīng)和遠(yuǎn)后效應(yīng)的評(píng)價(jià)、中獸醫(yī)藥生活質(zhì)量量表的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)以及中獸醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)收集此前所有, 對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分類分級(jí)并不斷更新，使復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化。較高級(jí)別的證據(jù)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT) 獲得的結(jié)果，是針對(duì)某一疾病或病癥采用某一干預(yù)措施對(duì)隨機(jī)選擇的病例進(jìn)行試驗(yàn)干預(yù)后所觀察到的客觀效應(yīng)。但循證醫(yī)學(xué)不是“教條式”的科，也不是包治百病的靈藥，循證醫(yī)學(xué)不能提供所有問題的答案。如何詮釋中獸醫(yī)“同病異治”和“異病同治”的現(xiàn)象，解決干預(yù)措施變異性大等問題，有待于方法學(xué)上的突破和創(chuàng)新。
三、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的發(fā)展現(xiàn)狀
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）的核心價(jià)值在于確保臨床試驗(yàn)中除受試因素外的其它因素一致的情況下,比較受試因素與對(duì)照因素的差異,也正由于除受試因素之外的其它因素的相同性,由此推斷差異的結(jié)果是由于干預(yù)因素的產(chǎn)生。因此,要評(píng)價(jià)一種干預(yù)措施的效果,在目前的生物醫(yī)學(xué)界,公認(rèn)的方案仍是針對(duì)這一干預(yù)措施進(jìn)行RCT分析。因此,要進(jìn)行中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià),選擇RCT應(yīng)是必然的。
中獸醫(yī)藥研究領(lǐng)域的第一個(gè)RCT發(fā)表于1980年代。經(jīng)過20余年的探索,目前中獸醫(yī)藥主要用于：
1.評(píng)估中獸藥治療西醫(yī)疾病的療效。這一類試驗(yàn)完全遵循RCT核心要求,以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病為治療對(duì)象,以中藥復(fù)方作為固定不變的干預(yù)因素,采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2.中獸醫(yī)與中獸藥結(jié)合的藥效評(píng)價(jià)方式。與第一種模式的差異在于,它治療的對(duì)象是某病之某證（病證結(jié)合模式）,增加了中獸醫(yī)的辨證理念,但其實(shí)施過程仍是按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的要求進(jìn)行。
3.以辮證論治為核心、著重于評(píng)價(jià)復(fù)方中獸藥對(duì)證候的臨床療效。
四、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的問題
雖然RCT開始逐步被接納作為一種中獸醫(yī)藥臨床療效的評(píng)估方法,但是評(píng)估質(zhì)量不盡人意。針對(duì)中獸醫(yī)藥RCT的質(zhì)量評(píng)估,已經(jīng)有多位專家學(xué)者提出過討論,較為突出的問題包括：
1.研究設(shè)計(jì)不完善。在參與者的選擇中很少設(shè)立排除標(biāo)準(zhǔn)、缺少隨機(jī)分配產(chǎn)生方法及隨機(jī)分配隱藏方法、缺少恰當(dāng)?shù)拿しā⒑苌龠M(jìn)行實(shí)驗(yàn)前的樣本量的計(jì)算等。
2.對(duì)照組的選擇不合理。對(duì)照組設(shè)立的理念不清晰、陽性藥物的選擇缺少足夠證據(jù)證明其陽性效果、安慰劑不能結(jié)合相應(yīng)研究的病種特征以及選擇真正沒有生物活性又不違背中獸醫(yī)藥性理論的安慰劑。
3.用于臨床試驗(yàn)用的中藥材與藥物缺少質(zhì)量控制。由于研究的目標(biāo)在于讓所有受試者可以得到同質(zhì)的受試藥物,而現(xiàn)時(shí)的RCT中極少有試驗(yàn)進(jìn)行藥材的質(zhì)量控制,這樣不同質(zhì)的干預(yù)因素其結(jié)果亦難以令人信服。
4.隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量有待提高。在研究結(jié)果的報(bào)告方面,存在報(bào)告格式不規(guī)范、重要信息遺漏、結(jié)果的表述不嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果的適用范圍闡述不完善等諸多問題。因此,多數(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告的讀者并不能從研究報(bào)告中取得足夠的有關(guān)臨床試驗(yàn)過程與結(jié)果的確切信息。
五、提高RCT的質(zhì)量必須注意的原則
1.加強(qiáng)RCT基本知識(shí)的培訓(xùn)。研究者在開始設(shè)計(jì)RCT之前, 應(yīng)真正理解RCT的每一個(gè)環(huán)節(jié)的意義和重要性。RCT的每一個(gè)環(huán)節(jié),環(huán)環(huán)相扣,一個(gè)環(huán)節(jié)的缺失或者不足,都會(huì)影響的總體質(zhì)量。
2.重視RCT的設(shè)計(jì)和基于預(yù)試驗(yàn)的方案調(diào)整。RCT的設(shè)計(jì)對(duì)于研究的總體質(zhì)量至關(guān)重要。在設(shè)計(jì)過程中,應(yīng)充分考慮到的每一個(gè)環(huán)節(jié),使方案盡可能完美,但是完美的方案往往未必實(shí)際。因此,在初步方案設(shè)計(jì)完成之后,應(yīng)該進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),并通過預(yù)試以了解在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中看似完美實(shí)際上不足的環(huán)節(jié),使得實(shí)驗(yàn)方案得以調(diào)整而更切合實(shí)際。
3.重視對(duì)照組的設(shè)立和安慰劑或陽性藥物的選擇。在RCT中,干預(yù)因素的效果是基于與對(duì)照組干預(yù)措施的療效的比較而得出的,因此,對(duì)照組的選擇,直接影響干預(yù)措施的療效判斷。
4.重視試驗(yàn)用藥物的質(zhì)量控制。從原藥材、藥材的加工炮制到制劑工藝的質(zhì)量控制及終產(chǎn)品的質(zhì)量控制等環(huán)節(jié), 加強(qiáng)藥物的質(zhì)量保證,同時(shí)注意藥材中重金屬、農(nóng)藥殘留、微生物等含量的控制,確保每一個(gè)受試個(gè)體可以得到同質(zhì)的試驗(yàn)藥物。
5.提高RCT報(bào)告質(zhì)量。由于在絕大多數(shù)情況下,RCT的最終報(bào)告是讀者知曉RCT設(shè)計(jì)、實(shí)施、及結(jié)果的唯一途徑。為了提高中獸醫(yī)藥RCT的報(bào)告質(zhì)量,必須盡快制定CONSORT中獸醫(yī)藥擴(kuò)展版,相信這一指南對(duì)于促進(jìn)中獸醫(yī)藥RCT的報(bào)告質(zhì)量有一定的幫助。
六、提高中獸醫(yī)藥RCT質(zhì)量應(yīng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)
為了更好地提高中獸醫(yī)藥RCT的質(zhì)量,保證RCT結(jié)果的認(rèn)受性,必須注意以下幾個(gè)關(guān)鍵問題：
1.術(shù)語規(guī)范化。癥狀、證候、體征、診斷名稱等名詞術(shù)語并不統(tǒng)一的問題由來已久,同一癥狀可以表述為多種類型,文學(xué)色彩濃厚,很不規(guī)范；這些問題會(huì)影響臨床研究的質(zhì)量。
2.證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)問題并不影響使用評(píng)估中獸藥對(duì)西醫(yī)疾病的治療效果,但是對(duì)于病證結(jié)合的療效評(píng)估,會(huì)直接影響結(jié)果的認(rèn)受性和可推廣性。
3.結(jié)局判定指標(biāo)的選擇。如何根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康倪x擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo),準(zhǔn)確反映臨床試驗(yàn)的結(jié)果很值得關(guān)注?，F(xiàn)階段的結(jié)局評(píng)估指標(biāo),有的是以疾病指標(biāo)為重點(diǎn),有的是以證候指標(biāo)為重點(diǎn),有的是兩者結(jié)合,因此如何選擇評(píng)估指標(biāo)一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。問題的核心仍需要回到臨床試驗(yàn)的目的以及疾病與證候的關(guān)系上來。如果臨床試驗(yàn)的目的是為了評(píng)估藥物對(duì)疾病的療效,毫無疑問,應(yīng)以疾病指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn),證候指標(biāo)可以作為參考。但如果為了治療某病之某證,則兩者都應(yīng)考慮。此外,也不應(yīng)該將病證指標(biāo)完全對(duì)立。同一種疾病可能存在幾種證候,因此證候指標(biāo)與疾病指標(biāo)肯定不統(tǒng)一,但也應(yīng)注意,證候的核心指標(biāo),也不可能背離疾病指標(biāo),在同病基礎(chǔ)上的不同證,通常是在核心指標(biāo)（共通指標(biāo)）的基礎(chǔ)上,加合以疾病的邊緣指標(biāo)或者與該疾病不相關(guān)的整體指標(biāo),而這些指標(biāo)恰恰是證候的鑒別診斷指標(biāo)。因此，從這個(gè)概念上理解,在中獸醫(yī)藥的療效判定中,應(yīng)該考慮將兩者結(jié)合進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的重要性。
七、中獸醫(yī)藥臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,對(duì)臨床證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),是近年發(fā)展起來對(duì)中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)估的新手段。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的核心要義是針對(duì)臨床問題收集相關(guān)的RCT,采用臨床流行病學(xué)的方法,去偽存真,系統(tǒng)地評(píng)價(jià)其質(zhì)量,合并分析有足夠相似性的研究結(jié)果,這樣在一定程度上減少機(jī)遇的影響,以獲得全面的有關(guān)該干預(yù)因素的綜合信息,為獸醫(yī)獸藥動(dòng)物保健決策提供科學(xué)依據(jù)。一般情況下,在這一基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的證據(jù),其可信度要高于單一RCT所得出的結(jié)果。因此,系統(tǒng)評(píng)價(jià)越來越成為臨床療效評(píng)估的重要工具。
中獸醫(yī)藥臨床療效的評(píng)價(jià),需要采用公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系。RCT是目前進(jìn)行中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)估的最佳選擇。過分強(qiáng)調(diào)中獸醫(yī)藥理論體系的特殊性,對(duì)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行過多的“改良”并非明智之舉。切實(shí)跟從RCT的要求,拿出確有影響力的數(shù)據(jù),才能將中獸醫(yī)藥從療效倍受爭(zhēng)議的漩渦中挽救出來。為了配合中獸醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開展, 應(yīng)著手解決中獸醫(yī)藥相關(guān)的基礎(chǔ)問題,如術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化、證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、中藥材的質(zhì)量控制、臨床報(bào)告的規(guī)范化等。這是一項(xiàng)基礎(chǔ)性很強(qiáng)的工程性工作。盡管這些問題并不直接影響的RCT進(jìn)行,但是影響其結(jié)果的認(rèn)受性。針對(duì)中獸藥治療西醫(yī)疾病的RCT,按照RCT的設(shè)計(jì)要求,規(guī)范中藥材的質(zhì)量控制（針對(duì)這一問題，作者專門另有一篇文章進(jìn)行闡述）,是提高這一類質(zhì)量的基礎(chǔ)。針對(duì)病證結(jié)合類型的RCT,開展相關(guān)疾病證候類型的流行病學(xué)調(diào)查,配合基礎(chǔ)性工作的開展,可大幅提高結(jié)果的認(rèn)受性。在扎扎實(shí)實(shí)開展中獸醫(yī)藥的基礎(chǔ)上,開展系統(tǒng)評(píng)價(jià),應(yīng)是中獸醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的發(fā)展方向。
作者: dongwei    時(shí)間: 2009-10-9 13:50
中獸藥的評(píng)價(jià)體系問題多多，關(guān)鍵是脫離的中醫(yī)理論，所以也影響了其發(fā)展和提高。
作者: qjandw    時(shí)間: 2009-10-9 14:08
支持祖國(guó)的中醫(yī)藥事業(yè)?。?！:)3:
作者: bbbbbaaaaa88    時(shí)間: 2009-10-9 19:22
現(xiàn)在還好，現(xiàn)在中成藥越來越多了
作者: 星期吧    時(shí)間: 2009-10-12 11:13
需進(jìn)一步開發(fā),發(fā)揚(yáng)......
作者: fengdonghui8502    時(shí)間: 2009-10-15 20:42
:gudanai::gudanai::tiaotiao::tiaotiao::liuhan:



歡迎光臨 畜牧人 (http://www.ffers.com.cn/) Powered by Discuz! X3.5