多臟器纖維化的絡(luò)病機(jī)制研究

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多臟器纖維化的絡(luò)病機(jī)制研究 牛建昭，姜術(shù)霞 （北京中醫(yī)藥大學(xué)細(xì)胞與生化實(shí)驗(yàn)室，北京 100029）

摘要：中醫(yī)絡(luò)病的病理機(jī)制中血行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)等病理變化涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞的損傷機(jī)制、ECM代謝異常、細(xì)胞因子及信號(hào)傳導(dǎo)通路調(diào)控異常等生物學(xué)內(nèi)容。 津凝標(biāo)志著正常分布的ECM的積聚增多，痰結(jié)則代表了ECM的異常分布。細(xì)胞、組織形態(tài)學(xué)的不可逆轉(zhuǎn)的變化是絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)積聚的結(jié)果，也是絡(luò)病發(fā)展的晚期階段。因此，纖維化的發(fā)展在中醫(yī)中應(yīng)屬絡(luò)病的范疇。若發(fā)生肺纖維化，則屬肺絡(luò)病，肝纖維化，則屬肝絡(luò)病，腎臟纖維化，則屬腎絡(luò)病。從“絡(luò)病”角度進(jìn)一步尋求中醫(yī)藥防治多臟器纖維化的特異性規(guī)律。     關(guān)鍵詞：臟器纖維化；絡(luò)病     多臟器纖維化給人類(lèi)健康帶來(lái)了極大危害。目前普遍認(rèn)為各種原因?qū)е碌呐K器纖維化，若不能積極治療則可演變成不可逆的臟器硬化，進(jìn)而喪失臟器功能、危及生命。因此，在多臟器纖維化的階段，能否通過(guò)有效治療阻止其病程進(jìn)展、乃至逆轉(zhuǎn)為正常狀態(tài)，是防治多臟器纖維化、硬化的關(guān)鍵。雖然人們從臟器纖維化發(fā)病機(jī)制和臨床研究諸多方面開(kāi)展了大量、有益的探索，尤其在中醫(yī)藥方面取得了許多成績(jī)，但對(duì)其中醫(yī)病機(jī)尚未完全認(rèn)清。我們課題組以“異病同治”為理論依據(jù)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究取得了突破性進(jìn)展，本文將從“絡(luò)病”機(jī)制著手來(lái)進(jìn)一步闡明中醫(yī)對(duì)多臟器纖維化、硬化的認(rèn)識(shí)。     1 絡(luò)病的含義     絡(luò)病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論體系中的一個(gè)重要組成部分，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為凡久病、久痛諸癥，多因絡(luò)脈瘀滯而引起。其說(shuō)肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景的《傷寒雜病論》，而集大成于葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，是歷代醫(yī)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶[1]。多年來(lái)予后世醫(yī)學(xué)以極大影響，可謂治經(jīng)千百，歷經(jīng)明驗(yàn)。     經(jīng)者，神氣出入之隧道；脈者，營(yíng)衛(wèi)循行之通路。經(jīng)脈之支而橫者為“絡(luò)”。所謂血絡(luò)，是指血分與絡(luò)脈；營(yíng)絡(luò)是指絡(luò)血中之氣；絡(luò)血是指絡(luò)中之血?！敖j(luò)病”則泛指絡(luò)脈、絡(luò)血等的病變[2]。即言邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)而發(fā)生的病變，是以絡(luò)脈阻滯為特征的一類(lèi)疾病。病初氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。病人失治、誤治，或病重纏綿，日久不愈，經(jīng)氣之傷漸入血絡(luò)。絡(luò)脈失和，血失通利，為痰為瘀，瘀痰并阻絡(luò)道，而形成“久病入絡(luò)”的病機(jī)。然而，絡(luò)病非止久病可致，即使新病亦可導(dǎo)致絡(luò)病。若新感六淫邪氣、或外因刀針刺破等，也能入絡(luò)，傷及絡(luò)中血而為絡(luò)病。由于絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐，且絡(luò)體細(xì)小，分布廣泛，分支眾多，功能獨(dú)特，所以一旦邪客絡(luò)脈則容易影響絡(luò)中氣血的運(yùn)行及津液的輸布，致使絡(luò)失通暢或滲灌失常，導(dǎo)致瘀血滯絡(luò)即病絡(luò)，繼而形成絡(luò)病。而虛滯、瘀阻、毒損絡(luò)脈則痹證，尸厥等[3]。 2 絡(luò)脈的功能定位與生物學(xué)基礎(chǔ)     清.俞嘉言《醫(yī)門(mén)法律.絡(luò)脈論》曰：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)”。古人這種定義人體生命現(xiàn)象的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)方式雖出于有限的解剖知識(shí)，但這種整體的，統(tǒng)一的，辨證的認(rèn)知觀應(yīng)該為現(xiàn)代絡(luò)病理論所繼承與發(fā)展。     經(jīng)脈絡(luò)病基本描述內(nèi)容從整體功能關(guān)系模式走向結(jié)構(gòu)功能關(guān)系模式成為中醫(yī)絡(luò)病理論進(jìn)入現(xiàn)階段發(fā)展的主要特征，細(xì)胞、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)、活性蛋白、基因成為絡(luò)病機(jī)制的主要結(jié)構(gòu)載體。細(xì)胞乃處于由細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）、ECM降解酶、細(xì)胞因子等組成的信息網(wǎng)絡(luò)中。因此，中醫(yī)絡(luò)病的病理機(jī)制中血行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)等病理變化涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞的損傷機(jī)制、ECM代謝異常、細(xì)胞因子及信號(hào)傳導(dǎo)通路調(diào)控異常等生物學(xué)內(nèi)容[4]。     3 多臟器纖維化的絡(luò)病機(jī)制     因?yàn)榻蚰到Y(jié)代表了絡(luò)病機(jī)制中病理產(chǎn)物的聚積過(guò)程，細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常在血管損傷中占有重要地位?；貧w絡(luò)病中津凝痰結(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)具有重要的生物學(xué)意義。津凝標(biāo)志著正常分布的ECM的積聚增多，痰結(jié)則代表了ECM的異常分布。而多臟器纖維化恰是各種致病因素所致的細(xì)胞外基質(zhì)成分在組織器官內(nèi)的過(guò)度沉積，是進(jìn)一步向器官硬化發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)和必經(jīng)階段。在細(xì)胞外基質(zhì)組分中，膠原蛋白（collagen）含量最高，是構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)。產(chǎn)生膠原的細(xì)胞不僅局限于結(jié)締組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞，其它源于間充質(zhì)的細(xì)胞，如骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、血管壁中的平滑肌細(xì)胞，以及多種上皮細(xì)胞、神經(jīng)組織內(nèi)的雪旺細(xì)胞等均能產(chǎn)生膠原蛋白[5，6]。Li. C.Y等[6]報(bào)道疏松結(jié)締組織中的肥大細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等經(jīng)誘導(dǎo)也能合成和分泌膠原蛋白。此外，散在分布于各器官的具有轉(zhuǎn)化特性的間質(zhì)效應(yīng)細(xì)胞（由于這類(lèi)位于不同器官但結(jié)構(gòu)和功能極其相似，而且尚存在某些未知細(xì)胞也具有相似的功能，因此筆者將這類(lèi)細(xì)胞統(tǒng)稱(chēng)為“χ細(xì)胞”）在某些因素的刺激下能迅速增殖，合成和分泌膠原蛋白，如肝組織內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞、肝星形細(xì)胞（hepatic stellate cell, HSC）、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等；肺組織內(nèi)的原始間葉細(xì)胞（primitive mesenchymal cell, PMC）、肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞等；腎組織內(nèi)的系膜細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞等。當(dāng)然χ細(xì)胞的活化受精密的細(xì)胞調(diào)控，一旦活化，ECM成分便大量合成、分泌，該器官將隨之出現(xiàn)慢性纖維化的趨勢(shì)。     絡(luò)病理論中，氣血瘀滯是血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞損傷保護(hù)過(guò)程中，信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制異常的具體體現(xiàn)，而在氣血瘀滯階段，細(xì)胞因子異常調(diào)控應(yīng)該占據(jù)主導(dǎo)地位。細(xì)胞因子是一種具有自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌活性的激素樣蛋白，多由免疫細(xì)胞和免疫相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生[7]。與器官纖維化相關(guān)的細(xì)胞因子很多，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）、血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）、γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL1）、核轉(zhuǎn)錄因子-Kapa B（NF-KB）、胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）、集落刺激因子（CSFs）等。某種刺激信號(hào)（各種炎癥反應(yīng)、多種損傷因素、多種氧化應(yīng)激因素、CCl4及酒精等慢性毒害等）首先作用巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞受到刺激后活化并表達(dá)TGF-β、PDGF、CTGF、TNF-α、IL-1等細(xì)胞因子[8]，這些細(xì)胞因子不僅加重組織、細(xì)胞的炎癥和壞死，而且可以激活“χ細(xì)胞”轉(zhuǎn)化成為成纖維細(xì)胞或成肌纖維細(xì)胞，合成膠原與非膠原等細(xì)胞外基質(zhì)成分，如LN、HA、CollagenⅠ、CollagenⅢ等。同時(shí)激活的“χ細(xì)胞”也合成、分泌相應(yīng)的膠原抑制因子（MMPs和TIMPs），反饋性干預(yù)細(xì)胞外基質(zhì)的合成與分泌[9,10]?，F(xiàn)在知道，細(xì)胞因子也可以影響I型膠原的基因表達(dá)。研究表明TGFβ1通過(guò)與具有絲氨酸/蘇氨酸激酶活性的Ⅱ型和Ⅰ型受體結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)的Smad信號(hào)傳導(dǎo)途徑，形成Smad 2、Smad 3、Smad 4復(fù)合物并進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA結(jié)合蛋白相互作用從而發(fā)揮轉(zhuǎn)錄激活因子的作用。TNFα則能誘導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的表達(dá)，而NF-κB能在成纖維細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞中降低膠原 mRNA的轉(zhuǎn)錄。李巖博士在王永炎院士的指導(dǎo)下曾提出“細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常在血管損傷中占有重要地位，其過(guò)度積聚的直接結(jié)果是津凝痰結(jié)”。因此，ECM的聚積過(guò)程代表了絡(luò)病機(jī)制中的津凝痰結(jié)。細(xì)胞、組織形態(tài)學(xué)的不可逆轉(zhuǎn)的變化是絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)積聚的結(jié)果，也是絡(luò)病發(fā)展的晚期階段[4]。因此，纖維化的發(fā)展在中醫(yī)中應(yīng)屬絡(luò)病的范疇。     4 多臟器纖維化的中醫(yī)治療     前文已述，絡(luò)病常致瘀凝，故有醫(yī)者以為活血理氣為治絡(luò)病之大法，但葉天士認(rèn)為“理氣逐血，總之未能講究絡(luò)病工夫?！睂⑼ńj(luò)法與單純的活血化瘀法區(qū)別開(kāi)來(lái)。葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”的論述，利用辛味藥物的宣通行散作用來(lái)疏通痹阻不通的絡(luò)脈，提出了“絡(luò)以辛為泄”的著名論點(diǎn)，創(chuàng)“辛味通絡(luò)”之大法治療絡(luò)病，對(duì)后世極具影響。臨床上,各醫(yī)家對(duì)具體病證，靈活運(yùn)用辛溫通絡(luò)法、辛潤(rùn)通絡(luò)法、補(bǔ)氣通絡(luò)法、蟲(chóng)蟻通絡(luò)法等通補(bǔ)絡(luò)脈諸法，均未背離“辛味通絡(luò)”之大旨[12]。     器官纖維化的形成涉及到間質(zhì)效應(yīng)細(xì)胞的增值、活化、表型轉(zhuǎn)變，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，細(xì)胞外基質(zhì)沉積和降解以及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等諸多細(xì)胞因子事件，是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)相互調(diào)節(jié)和相互作用的十分復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程。其屬久病入絡(luò)范疇[13]。在葉天士的醫(yī)案中，多見(jiàn)“肺絡(luò)”、“肝絡(luò)”、“脾絡(luò)”、“腎絡(luò)”、“胃絡(luò)”、“少陽(yáng)之絡(luò)”等深部絡(luò)脈之稱(chēng)。若發(fā)生肺纖維化，則屬肺絡(luò)病，肝纖維化，則屬肝絡(luò)病，腎臟纖維化，則屬腎絡(luò)病。絡(luò)脈不通暢，郁久勢(shì)必化燥傷陰。當(dāng)此之時(shí),“香燥劫奪”之品斷不可再用，通絡(luò)藥物則應(yīng)選擇辛潤(rùn)之品， “用辛理氣而不破氣；用滑潤(rùn)燥而不滋膩氣機(jī)；用宣通而不拔苗助長(zhǎng)，庶或有幸成耳(華岫云語(yǔ))?！盵2]     在本課題研究中應(yīng)用的復(fù)方鱉甲軟肝方主要由鱉甲、赤芍、冬蟲(chóng)夏草、三七、紫河車(chē)、連翹、當(dāng)歸、莪術(shù)、黨參、黃芪、板藍(lán)根十一味中藥組成。其中鱉甲屬蟲(chóng)類(lèi)搜剔，滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，當(dāng)歸味甘辛，活血止痛，莪術(shù)味辛，破血行氣，消積止痛，三七化瘀活血止痛，赤芍清熱涼良血，散瘀止痛[14]。以上五藥皆具通絡(luò)作用，同時(shí)，輔以冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)益腎填精；黨參、黃芪健脾益氣；佐以板藍(lán)根、連翹清熱解毒。幾藥合用，共奏扶正祛邪，活血化瘀之功效。