獸醫(yī)外科醫(yī)師外科手術(shù)及素養(yǎng)

登高遠(yuǎn)眺

       摘 要：在獸醫(yī)臨床醫(yī)療中，外科手術(shù)占有相當(dāng)重要的地位，據(jù)統(tǒng)計(jì)可占臨床病例的6%左右。目前，在部份獸醫(yī)外科醫(yī)師中，存在著一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為手術(shù)就是一種技術(shù)，只要技術(shù)熟練、速度快，就能顯示出水平，而忽視無(wú)菌觀念，造成不必要的術(shù)后感染；忽視基本操作原則，導(dǎo)致不必要的術(shù)后并發(fā)癥；忽視愛(ài)護(hù)活組織觀念，使術(shù)后組織器官失去正常的功能。外科水平的高低是衡量一個(gè)醫(yī)療單位醫(yī)療水平的重要指標(biāo)，外科醫(yī)師具備良好的素養(yǎng)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)也是減少術(shù)后并發(fā)癥的必要保證。
    關(guān)鍵字：外科手術(shù) 素養(yǎng)
    1. 無(wú)菌觀念素養(yǎng)
    微生物普遍存在于機(jī)體及周圍環(huán)境，一旦皮膚、粘膜的完整性遭到破壞，微生物就會(huì)侵入機(jī)體內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖而致病。為了避免術(shù)后感染，必須在術(shù)前和術(shù)中有針對(duì)性地采取一些措施，即無(wú)菌技術(shù)。無(wú)菌素養(yǎng)就是把無(wú)菌操作作為一種養(yǎng)成來(lái)加以重視，其主要包括手術(shù)用品的準(zhǔn)備、手術(shù)室管理的基本要求，以及手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌操作。
    1.1 手術(shù)用品的無(wú)菌準(zhǔn)備 對(duì)手術(shù)用品常用的無(wú)菌處理方法有，物理滅菌法、化學(xué)消毒法和氣體熏蒸消毒法等。
    1.1.1 物理滅菌法
    1.1.1.1 高壓蒸氣滅菌法 手術(shù)備備的包裹不要過(guò)大、過(guò)緊、排得太密，一般包裹應(yīng)小于55cm×33cm×22cm，否則，妨礙蒸氣的透入，影響滅菌效果。儲(chǔ)槽內(nèi)用高壓蒸氣滅菌法滅菌過(guò)的物品，未打開(kāi)儲(chǔ)槽，其有效期為7天，過(guò)期需重新滅菌方能使用。
    1.1.1.2 煮沸滅菌法 物品應(yīng)全部浸入水中。橡膠類和絲線應(yīng)在水煮沸后放入，以縮短煮沸時(shí)間，一般煮沸15分鐘即可取出，避免煮沸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使橡膠變性，絲線抗張能力減低。玻璃類物品應(yīng)用紗布包好，涼水時(shí)放入，滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，中途加入物品應(yīng)重新計(jì)時(shí)。煮沸滅菌法滅菌過(guò)的物品，有效期為12小時(shí)，過(guò)期后應(yīng)重新滅菌。
    1.1.2 化學(xué)消毒法 適用于銳利器械、內(nèi)窺鏡等不適于用熱力滅菌的器械。常用的消毒液有70%酒精、 0.1％新潔爾滅溶液、0.1％洗必泰溶液等。消毒物品應(yīng)全部浸入消毒液內(nèi)，消毒時(shí)間必須夠30分鐘，浸泡前洗凈油污、血跡等，有軸節(jié)的器械應(yīng)張開(kāi)，管、瓶類物品的內(nèi)面也應(yīng)直接接觸到消毒液，中途加入其它物品應(yīng)重新計(jì)時(shí)，使用前將物品用滅菌生理鹽水沖洗干凈，以免刺激組織。用化學(xué)消毒法消毒過(guò)的物品有效期為12小時(shí)。
    1.2 手術(shù)室管理的基本要求
    1.2.1 工作人員進(jìn)入手術(shù)室的基本要求 嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿手術(shù)室備好的衣、褲、鞋、帽子和戴口罩，保持清潔安靜。禁止吸煙或大聲喧嘩。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不得進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)室。加強(qiáng)工作的計(jì)劃性，減少出入手術(shù)室的次數(shù)。
    1.2.2 參觀手術(shù)室的基本要求 參觀者也應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿手術(shù)室備好的衣、褲、鞋、帽子和戴口罩。站在指定地點(diǎn)，不能距手術(shù)臺(tái)太近或站得過(guò)高，不得隨意走動(dòng)。保持清潔安靜，禁止吸煙或大聲喧嘩。參觀感染手術(shù)后不得再到其他手術(shù)室參觀。
    1.2.3 術(shù)前手術(shù)室的消毒 手術(shù)室內(nèi)空氣應(yīng)定期和不定期進(jìn)行消毒。通常采用乳酸消毒法，100m2的空間可用80%乳酸12ml 倒入鍋內(nèi)，置于三腳架上，用酒精燈加熱，待蒸發(fā)完后將火熄滅，緊閉30分鐘后通風(fēng)。
    1.2.4 術(shù)后手術(shù)室的消毒 每次手術(shù)后應(yīng)徹底清掃洗刷，清除污染敷料和雜物，用紫外線燈照射滅菌，接臺(tái)手術(shù)時(shí)需照射30分鐘后方可再次施行手術(shù)，所有手術(shù)用品按要求重新無(wú)菌處理。
    1.3 手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則 在手術(shù)過(guò)程中，盡管器械和物品都已滅菌、消毒過(guò)，手術(shù)人員已洗手消毒，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、帽、口罩和手套，手術(shù)區(qū)也已消毒和鋪蓋無(wú)菌創(chuàng)巾，為手術(shù)提供了一個(gè)無(wú)菌的操作環(huán)境，但是，還必須遵循無(wú)菌操作規(guī)則，保證已滅菌、消毒過(guò)的物品、術(shù)者手臂及手術(shù)區(qū)免受污染，手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則包括：
    1.3.1 大動(dòng)物腹腔手術(shù)時(shí)，術(shù)者不僅要消毒雙手和小臂，還要消毒大臂。
    1.3.2 手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣后應(yīng)避免受到污染，手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)重新更換。
    1.3.3 手術(shù)人員面對(duì)面，面向消毒過(guò)的手術(shù)區(qū)域，只能接觸已消毒的物品。同側(cè)手術(shù)人員需調(diào)換位置時(shí)，先退一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置。不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。如懷疑消毒過(guò)的物品受到污染，應(yīng)重新消毒后再使用。
    1.3.4 切開(kāi)和縫合皮膚之前，需用70%酒精或2.5~3%碘酊涂擦消毒皮膚一次。
    1.3.5 創(chuàng)巾若被浸濕，應(yīng)及時(shí)更換或蓋上新的創(chuàng)巾，否則可將細(xì)菌從有菌區(qū)域帶到無(wú)菌區(qū)域。
    1.3.6 分清手術(shù)的有菌階段和無(wú)菌階段。如切開(kāi)臟器之前，先用紗布鋪墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。
    1.4 缺乏無(wú)菌素養(yǎng)的常見(jiàn)情況
    1.4.1 洗手過(guò)快，消毒時(shí)間不夠，洗手后不用清水沖凈肥皂泡未就用消毒液浸泡。
    1.4.2 縫合線不消毒就使用，個(gè)別醫(yī)師手臂不消毒就戴手套，認(rèn)為戴手套就不用洗手消毒，還自詡手藝高超，不會(huì)中途出現(xiàn)意外而弄破手套。
    1.4.3 中、小無(wú)菌手術(shù)時(shí)不戴口罩，更有甚者正患感冒、支氣管炎、肺炎等上呼吸道感染性疾病也參加手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中不及時(shí)擦汗，頭部汗液滴入術(shù)部而污染手術(shù)區(qū)。
    1.4.4 有的動(dòng)物醫(yī)院帶許多學(xué)徒，管理不嚴(yán)，沒(méi)有嚴(yán)格遵守參觀制度；每次手術(shù)圍觀者太多，甚至讓畜主隨意進(jìn)入手術(shù)室；戴衣帽不正規(guī)，四處走動(dòng)或者站得過(guò)近、過(guò)高，影響手術(shù)的正常進(jìn)行。
    1.4.5 大型手術(shù)時(shí)人員分工不明確，沒(méi)有術(shù)者、第一助手、第二助手、器械護(hù)士和巡回護(hù)士的概念。
    1.4.6 無(wú)菌手術(shù)和污染手術(shù)分不清，不能合理的把無(wú)菌手術(shù)安排在污染手術(shù)之前進(jìn)行，同樣的手術(shù)連臺(tái)做時(shí)，不重新洗手、不更換衣服、帽子、口罩和手套，不更換消毒液重新消毒。
    1.4.7 手術(shù)室制度不健全，不定期清掃消毒。
    2. 操作技術(shù)素養(yǎng)
    2.1 操作技術(shù)素養(yǎng)的養(yǎng)成 組織的分離、縫合、止血、打結(jié)及器械的使用等，都包括在手術(shù)的基本操作技術(shù)素養(yǎng)的范疇內(nèi)，是做好手術(shù)的必要條件，必須牢固掌握，熟練地運(yùn)用。
    2.1.1 分離 總的分離原則是“顯露充分損傷少，愈合有利機(jī)能好”。顯露充分，切口位置盡量接近最好直達(dá)患部。損傷少，盡量與神經(jīng)、血管、腺體輸出管、肌纖維的走向平行或接近平行進(jìn)行分離。愈合有利機(jī)能好，切口邊緣要平整，不造成死腔，保證創(chuàng)液及分泌物的引流暢通，操作簡(jiǎn)單迅速，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，二次手術(shù)時(shí)避開(kāi)疤痕組織切開(kāi)。我們的經(jīng)驗(yàn)是“切口需要多大就多大，能夠多小就多小；可用鈍性分離，就不用銳性分離；能用刀，就不用剪”。
    2.1.2 縫合 縫合的目的是使切開(kāi)或離斷的組織創(chuàng)緣相互對(duì)合，消滅死腔，促進(jìn)創(chuàng)口早期愈合。另外縫合還可起到止血、重建器官或整形的作用，吻合和釘合也屬于縫合的范疇。各種縫合方法有其優(yōu)缺點(diǎn)，在術(shù)中應(yīng)合理選用。
    2.1.3 止血 手術(shù)過(guò)程中的止血方法主要有壓迫止血、鉗夾止血、結(jié)扎止血、填充止血、電凝止血、燒烙止血、明膠海綿止血等；術(shù)中要隨時(shí)止血，以保證術(shù)野的清晰，避免誤傷。有些大型手術(shù)應(yīng)在術(shù)前給動(dòng)物注射增加血液凝固性的藥物或輸同型血液，借以提高血液的凝固性，減少手術(shù)過(guò)程中的出血；局部預(yù)防性止血可用腎上腺素止血法和止血帶止血法。
    2.1.4 打結(jié) 打結(jié)是結(jié)扎止血和縫合的最基本環(huán)節(jié)，正確而熟練地打結(jié)不僅可以防止結(jié)扎線松脫而造成繼發(fā)性出血和創(chuàng)口哆開(kāi)，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間。打結(jié)可在臺(tái)下練熟。
    對(duì)每一項(xiàng)操作技術(shù)，要求術(shù)者運(yùn)用穩(wěn)妥、快速、合理，作為自身的一種基本養(yǎng)成。
    2.2 缺乏操作技術(shù)素養(yǎng)的常見(jiàn)情況
    2.2.1 術(shù)者在操作過(guò)程中，一是情緒不穩(wěn)定，不能保持沉著、冷靜，反應(yīng)遲鈍，一遇到特殊情況就忙亂無(wú)序；二是動(dòng)作不夠穩(wěn)妥，不能按操作規(guī)程有序地進(jìn)行。
    2.2.2 基本功不扎實(shí)。切開(kāi)時(shí)反復(fù)運(yùn)刀，不能一次切開(kāi)；止血方法運(yùn)用不當(dāng)，應(yīng)該是用紗布按壓止血，而不能有紗布擦血；打結(jié)不合理，雙手用力不一致或用器械打結(jié)時(shí)，為了將結(jié)打在創(chuàng)口一側(cè)，往一側(cè)牽拉縫線后不回拉縫線而出現(xiàn)滑結(jié)，有的還打成假結(jié)；縫合時(shí)不能根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用最佳的縫合方法；個(gè)別動(dòng)作不能一次完成而反復(fù)操作；腹腔臟器在體外暴露時(shí)間較長(zhǎng)，送回前不用生理鹽水濕潤(rùn)，而造成腹腔臟器粘連。
    2.2.3 操作動(dòng)作粗暴，對(duì)脆弱組織、重要組織不能輕巧地操作，不能合理地運(yùn)用器械。
    2.2.4 參加手術(shù)人員分工不明確，術(shù)者不能統(tǒng)觀手術(shù)全局，缺乏配合，而使手術(shù)和麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成不必要危險(xiǎn)。
    3. 愛(ài)護(hù)活組織素養(yǎng)
    3.1 愛(ài)護(hù)活組織素養(yǎng)的養(yǎng)成 愛(ài)護(hù)活組織素養(yǎng)就是在對(duì)機(jī)體正常生理機(jī)能干擾最小情況下，以最小的創(chuàng)傷為機(jī)體去除疾病的一種技術(shù)養(yǎng)成。要做到這一點(diǎn)并不容易，外科醫(yī)師除應(yīng)對(duì)患病動(dòng)物整體狀況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)價(jià)、對(duì)所治療的疾病進(jìn)行深刻地了解、對(duì)局部解剖要熟悉外，在手術(shù)操作過(guò)程中，還應(yīng)遵循微創(chuàng)原則。
    3.1.1 選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式 寵物腹部手術(shù)時(shí)常取腹底壁切口，損傷小，出血少，有利于縫合。大動(dòng)物腹部手術(shù)常取腹側(cè)壁切口，若取腹底壁切口，術(shù)后易污染術(shù)部，不便于護(hù)理。保定方法也很重要，如大動(dòng)物剖腹產(chǎn)，右側(cè)切口時(shí)絕對(duì)不能采取站立保定，站立保定將導(dǎo)致腸管脫出于切口外而無(wú)法送回；頭部手術(shù)時(shí)，其麻醉要充分，頭部的保定要確實(shí)。
    3.1.2. 精細(xì)地分離組織 分離時(shí)盡量按解剖結(jié)構(gòu)和組織層次進(jìn)行，這樣既容易且組織損傷又少。分離神經(jīng)和血管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)齒鑷或無(wú)損傷血管鉗。手術(shù)顯露過(guò)程中要輕柔，避免使用粗暴的動(dòng)作牽拉壓迫組織，導(dǎo)致組織的挫滅，甚至失活。
    3.1.3 隨時(shí)保護(hù)切口 避免術(shù)后切口感染的最有效方法是保護(hù)好切口，防止污染。無(wú)菌打開(kāi)切口后， 要用大的無(wú)菌紗布保護(hù)好創(chuàng)緣。關(guān)閉切口前，要用生理鹽水徹底沖洗掉脂肪碎片、血凝塊等。
    3.1.4 保持術(shù)野的清晰 創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，不徹底的止血和異物殘留是切口感染和延期愈合的重要原因，術(shù)中隨時(shí)徹底地止血，既能減少失血量，又可保持術(shù)野的清晰，避免誤傷組織。
    3.1.5 分層縫合組織 創(chuàng)口縫合時(shí)，應(yīng)按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合，避免錯(cuò)層而影響愈合?？p合不能留死腔，否則血液或體液積聚在里面，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，導(dǎo)致切口感染?？p合皮膚時(shí)創(chuàng)緣要對(duì)合整齊，打結(jié)時(shí)松緊適當(dāng)，避免過(guò)緊造成組織壞死。
    3.2 缺乏愛(ài)護(hù)活組織的常見(jiàn)情況：
    3.2.1 采用術(shù)式不當(dāng) 不根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，如犬、貓剖腹術(shù)，一般不采用肋弓下斜切口，因?yàn)榇饲锌趽p傷組織較多，且不利于愈合。犬、貓腹腔臟器游離性較大，取腹白線切口和肷部切口均可滿足大部分腹腔手術(shù)的需要。個(gè)別醫(yī)師為了手術(shù)速度而盲目擴(kuò)大手術(shù)切口。
    3.2.2 止血方法運(yùn)用不當(dāng) 毛細(xì)血管出血，用紗布按壓片刻即可達(dá)到止血目的，可是有人喜歡用電凝止血，反而給局部造成大面積損傷，引起不良后果。鉗夾止血時(shí)夾持組織過(guò)多，造成過(guò)多的組織挫滅。
    3.2.3 不能合理地選用器械 如在大動(dòng)物剖腹取胎術(shù)中，羊水或血液進(jìn)入腹腔而不用吸引器或大注射器吸出而用紗布沾取，耗時(shí)且損傷大。
    3.2.4 縫合材料的選用不當(dāng) 主要是內(nèi)臟的縫合，大都要求要用可吸收縫線，尤其子宮、膀胱及腸胃的粘膜層，而有人常用絲線縫合。
    3.2.5 縫合方法運(yùn)用不當(dāng) 該減張縫合的不采取減張縫合，張力過(guò)高，引起術(shù)后組織哆開(kāi)或破壞了局部的血液循環(huán)，造成組織壓榨壞死。胰腺損傷時(shí)，有人用單純的縫合法閉合創(chuàng)口，這樣胰腺內(nèi)部留有縫線等異物而易引發(fā)胰腺炎，其最好的方法是在胰腺外部對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行結(jié)扎?？p合腸管時(shí)，有人用單純的對(duì)合縫合或外翻縫合，而不用正確的內(nèi)翻縫合，這樣易造成腸漏而引起腹膜炎，處理不及時(shí)將以死亡而告終。皮膚應(yīng)采取對(duì)合縫合或稍稍外翻縫合，有人在縫合時(shí)由于打結(jié)松緊度不適當(dāng)，造成部份皮膚內(nèi)翻，影響皮膚的愈合。
    4. 結(jié) 語(yǔ)
    4.1 手術(shù)操作不當(dāng)是影響手術(shù)創(chuàng)傷愈合的重要因素之一。如手術(shù)中大量地不必要地分離組織，粗暴地牽拉組織，止血不徹底，感染病灶對(duì)正常組織的污染，使用的縫合材料及縫合方法不當(dāng)，創(chuàng)內(nèi)留有異物及死腔等，輕者影響愈合，重者可導(dǎo)致不良的并發(fā)癥甚至死亡。初學(xué)者一開(kāi)始就應(yīng)該重視無(wú)菌素養(yǎng)、熟練掌握各種操作技術(shù)、養(yǎng)成愛(ài)護(hù)活組織的良好習(xí)慣，并在以后的工作過(guò)程中作為一種基本素養(yǎng)。
    4.2 同時(shí)，在醫(yī)療工作中，還要求廣大獸醫(yī)師們要以德育為核心，以實(shí)踐能力為重點(diǎn)，學(xué)醫(yī)先學(xué)德，認(rèn)真對(duì)待每一例手術(shù)。不能只顧自己練手，不管患病動(dòng)物的死活。實(shí)踐能力差，相關(guān)的知識(shí)面窄，心有余而力不足，也不可能發(fā)揮出良好的醫(yī)療風(fēng)德。醫(yī)德和實(shí)踐能力是相輔相成，相互促進(jìn)的。醫(yī)師必須加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力的不斷提高。這都要求廣大獸醫(yī)外科醫(yī)師們，重視三大素養(yǎng)的養(yǎng)成。

howitzki

這個(gè)條件有時(shí)候在現(xiàn)場(chǎng)達(dá)不到啊 ！