軍團病

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一、簡介
    1976年7月，在美國費城一間旅館內(nèi)舉行退伍軍人會議，期間近200名與會者患上一種前所未見的肺炎和呼吸道感染病，導致29人死亡。病徵是全身不適、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、肌肉疼痛、發(fā)燒、咳嗽，初時是乾咳，其後有灰色或血色的濃痰，病情急促和猛烈，若不及時醫(yī)治，會死於肺炎及其他并發(fā)癥。
經(jīng)過多個月的調查，并耗用高達200萬美元的費用，終於發(fā)現(xiàn)病原是一種當時尚未被人認識的桿菌，後稱為「嗜肺性軍團菌」。由於這種病首次在退休軍人身上發(fā)現(xiàn)，因此稱為「軍團病」。
軍團菌經(jīng)空氣傳播。空調系統(tǒng)的水箱是軍團菌的理想繁殖地方，可經(jīng)管道遍布整座建 物。因此長期在空調室內(nèi)的人，應特別小心。
軍團病是一種嚴重并有時致命形式的肺炎。該病是嗜肺性軍團菌及其它菌株的軍團菌引起的。這種細菌在環(huán)境中自然存在，在溫水和溫暖潮濕的地方可迅速繁殖。它們通常存在于湖泊、河流、小溪、溫泉及其它水域中。它們還可在土壤和花盆混合土中找到。
二、發(fā)現(xiàn)歷史
1976年美國建國200周年之際，一批退伍老兵在費城“斯特拉福美景”飯店聚會，兩天后與會人員中有180多人相繼出現(xiàn)高燒、頭痛、嘔吐、咳嗽、渾身乏力等癥狀，90%的病例胸部X光片都顯示出肺炎跡象。大會總部所在賓館附近的居民中有36人也出現(xiàn)了相同癥狀。共有34名患者因此死亡。
疫情發(fā)生后，醫(yī)學專家從病死者肺組織中分離出了致病病菌，稱為“軍團菌”，此病也因此得名“軍團病”。此后，軍團病在全球共發(fā)生過50多次，近幾年在歐洲、美國、澳大利亞等國家和地區(qū)均有流行。
病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型和以散發(fā)為主、病情較輕，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎癥的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiacfever)。
三、產(chǎn)生原因
經(jīng)過一夜停止不用的水龍頭及附近水管中的自來水是靜止的，水中的殘留微生物會大量繁殖，其中可能就有“軍團菌”。與管理不良的人工用水系統(tǒng)(尤其是與空氣調節(jié)和工業(yè)降溫相關的冷卻塔或蒸發(fā)式冷凝器、公共和私人建筑物中的冷熱水系統(tǒng)以及旋流溫泉)相關的疾病暴發(fā)被認為與這種細菌有關。
此外，經(jīng)過一夜停止不動的水，會與金屬管壁及水龍頭金屬腔室產(chǎn)生水化反應，形成金屬污染水，這就是早晨第一次放水時往往會見到一些反?，F(xiàn)象，比如水色發(fā)黃、發(fā)白或者發(fā)渾的原因。另外，我們的水源大都為地表水，受洗滌劑等有機物污染較大。一些有機化合物會和通入水中的消毒劑——氯氣反應生成鹵烴化合物，如三氯甲烷。這類物質有潛在的致癌性。在早晨放出的水中，上述安全隱患相對來說比較大。這種水含有對人體有害的物質，不宜飲用，也不宜用來刷牙、漱口，可先放出一臉盆水左右，方可接水使用。
造成感染所需的軍團菌數(shù)量尚不可知，但可認為對易感者只需少量細菌便可造成感染，因為已知有病人在接觸某些暴發(fā)源僅數(shù)分鐘之后或在多達3.2公里之外接觸另一些暴發(fā)源之后感染該病。感染取決于細菌對水的染污程度、細菌通過空氣形成和傳播的有效性、宿主因素以及軍團菌特定菌株的毒性。
四、病原研究
嗜肺軍團桿菌(Legionellapneumophila)為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌，2～5×0.3～0.9μm，偶見絲狀體（8～20μm），無芽胞，其基因組大小為2.5×109，比立克次體、支原體和衣原體的基因大得多。本菌革蘭染料染色困難，Giensa染呈紅色，有些可見鞭毛，用改良Dieterle飽和銀染色法，顯示分布在細胞內(nèi)外的深棕色至黑色桿菌，直接熒光抗體染色法檢查本菌，則更為特異。
本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0、溫度為35℃時生長最好，而在普通培養(yǎng)基中不生長，需在加有半胱氨酸和焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養(yǎng)基中生長，亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長。
本菌有20余種血清型，目前已知與人有關的至少有10余種血清型，其中第1種第1型為主要流行株。中國可能為1種5或6型。
本菌廣布自然界，對外界環(huán)境抵抗力強，在蒸餾水中可存活2～4個月，在自來水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、鹽酸（pH1.7），2%福爾馬林、70%酒精在試管內(nèi)有殺滅作用。
目前已知軍團菌可寄生于天然淡水和人工管道水中，也可在土壤中生存。研究表明，軍團病潛伏期5到10天不等。主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、伴有寒顫、肌疼、頭疼、咳嗽、胸痛、呼吸困難和腹瀉等，病死率達10％，病情嚴重者會死亡。一般不會人為接觸傳染，與一般肺炎不易鑒別。
一般來說，當水溫在31到36攝氏度之間，水中又含有豐富有機物時，這類菌可長期存活，當水溫升高到60攝氏度以上，軍團菌就不易生存了。城市中的軍團病主要由孽生在空氣加濕器、蓄水系統(tǒng)、空調系統(tǒng)等潮濕環(huán)境中的軍團菌引起。
五、流行病學
1．傳染源
病菌可自河水、土壤等標本中分離。尚未證明人和動物為傳染源。
2．傳播途徑
病原菌通過呼吸道傳播。已證實在開挖土壤、河渠時可有軍團病暴發(fā)流行?？照{器、冷卻水及濕潤器、噴霧器內(nèi)的水均可受本菌污染。本病傳播同飲食無關。已排除人間接觸傳播。
3．易感人群
人群普遍易感，以中老年人多見。男性多于女性。散發(fā)病例中醫(yī)院內(nèi)感染占5%，院內(nèi)感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者，長期接受血液凈化治療或腎移植患者、腫瘤患者。應用免疫制劑者以及嗜煙酗酒者易患本病。
病后6～7日血清特異性抗體滴度上升，5周達高峰，數(shù)月下降。龐提阿克熱有二次暴發(fā)流行報道。流行病學調查提示有隱性感染。
4．流行特征
軍團病呈世界性分布，已有數(shù)十個國家有本病報告，或呈散發(fā)，或呈點狀暴發(fā)流行。一年四季均可發(fā)病。但以夏秋季多見。老年人、吸煙酗酒者以及免疫功能低下者易患此病。
六、發(fā)病機理
其發(fā)病機理主要取決于病的外部結構和宿主下呼吸道的細胞構造的互相作用關系。研究證明，軍團菌粘附在肺組織細胞，首先依靠其菌毛、鞭毛或纖毛，還可通過特異的粘附素（adhisins）釋放毒素物質及酶類，直接可侵入宿主肺組織細胞，并在其中定居。
人肺泡巨噬細胞可能是最重要的初級細胞防御，但血液中單核細胞和肺巨噬細胞對本菌并無作用，其原因經(jīng)研究證明，與軍團菌毒素對人的吞噬細胞漿膜的去極化有關。漿膜去極化作用表現(xiàn)為耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基產(chǎn)生增加，從而損傷了吞噬細胞的殺菌機理，使該菌得以在細胞內(nèi)存活。但在活化的巨噬細胞中該菌生長受到抑制。
病理改變主要在肺實質（即肺泡及終末呼吸性細支氣管），病變呈多樣性，可有小葉至大葉或多葉炎癥，呈紅色或灰色類肝樣變及肉眼可見的膿腫，實變區(qū)邊緣水腫、充血與灶性出血。重癥可發(fā)生肺壞死、膿腫。胸膜可見纖維素性炎癥或漿液滲出。支氣管和較大細支氣管均不受累。用Dietterle鍍銀染色和直接免疫熒光檢查，均可在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量細菌和巨噬細胞群集。有其特異性。肺外可有骨髓、淋巴結、肝、脾、肌肉、血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受損。鏡下病變主要見于急性彌漫性肺泡損害與急性纖維素性化膿性肺炎兩種損害。
七、疾病癥狀
軍團病的潛伏期為2–10天(但在有些文獻完備的近期暴發(fā)中曾記錄過多達16天的潛伏期)。最初癥狀為發(fā)熱、厭食、頭痛、倦怠和昏睡。有些病人還可呈現(xiàn)肌痛、腹瀉和精神混亂。通常最初還有輕微咳嗽，但多達50%的病人可有粘痰。約三分之一的病人痰中有血絲或咯血。疾病嚴重程度從輕微咳嗽到迅速致命的肺炎。伴有呼吸衰竭和/或休克及多器官衰竭的漸進性肺炎造成死亡。
軍團病不經(jīng)治療，通常在第一周期間惡化。與造成嚴重肺炎的其它危險因素一樣，軍團病最常見的并發(fā)癥是呼吸衰竭、休克以及急性腎臟衰竭和多器官衰竭。無例外地需要抗生素治療才能恢復，而且通常在數(shù)周或數(shù)月之后才能完全恢復。偶爾會出現(xiàn)嚴重漸進性肺炎或肺炎治療無效，在極少數(shù)情況下還可發(fā)生大腦后遺癥。
軍團病造成的死亡率取決于：疾病的嚴重程度、最初抗微生物治療的適宜性、感染軍團病的環(huán)境以及宿主因素(在發(fā)生抑制免疫反應的病人中，疾病通常更為嚴重)。病例死亡率在不接受治療的呈現(xiàn)抑制免疫反應的病人中可高達40–80%，通過適當?shù)牟±芾聿⑷Q于臨床癥候和征兆的嚴重程度可減少到5–30%。對能夠形成免疫反應者，死亡率通常在10-15%的范圍之內(nèi)。
八、臨床表現(xiàn)
軍團病是一普通術語，描述肺炎型和非肺炎型的軍團菌感染。
非肺炎型感染是一種急性、自限性的流感樣疾病，通常持續(xù)2–5天。潛伏期從幾小時至48小時。主要癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、倦怠和肌痛。這種類型的感染不會造成死亡。
1．肺炎型
潛伏期一般為2～10日。前驅癥狀：乏力、頭痛、全身肌肉酸痛，于1～2日內(nèi)突然發(fā)熱，可達40℃以上，多呈稽留熱。病程早期即可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累癥狀，為本病的突出特點。絕大多數(shù)患者有咳嗽，起初為干咳，半數(shù)患者轉成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個別可咯血，少數(shù)患者有胸痛，呼吸困難較為多見。
神經(jīng)癥狀多見于極期，有時非常突出，包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態(tài)不穩(wěn)等，可有暫時性肢體軟癱，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多源由中毒性腦病引起。多數(shù)病例體溫于8～10日下降，肺炎等全身癥狀隨之好轉。
但重癥病例可發(fā)生心、肝、腎功能損害，甚至功能衰竭致死，亦可遷延并發(fā)肺膿腫等，70%患者X線胸片初次檢查僅累及單側，表現(xiàn)邊緣模糊圓形陰影或片狀支氣管肺炎象，后可進展為大片狀陰影，密度加深，可累及大葉、多葉或雙側，可伴少量胸腔積液。
2．非肺炎型（龐堤阿克熱）
此型為該病菌感染的輕型。潛伏期為5～66小時，半數(shù)為36小時左右。發(fā)冷、發(fā)熱起病，體溫一般不超過39.5℃，伴頭痛、肌痛等。呼吸道癥狀不嚴重，半數(shù)患者僅輕度干咳及胸痛，部分咽喉干痛；X線胸片無肺炎陰影。個別可有腹瀉、清水樣便?；蛘呤摺⒀?、記憶力減退、意識朦朧、項強、震顫等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。均較輕。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢復較順利。
九、疾病傳播
致病因子，即軍團菌，屬淡水細菌，見于世界范圍內(nèi)的水生環(huán)境，但人工用水系統(tǒng)有時提供有利于軍團菌生長的環(huán)境。這種細菌作為寄生蟲存活在獨立生存的原生蟲的細胞內(nèi)部或之間，并存活在細菌生存的用水系統(tǒng)中形成的生物膜內(nèi)。它們使用類似于感染原生蟲時使用的機制，通過感染其它人體細胞，可造成人的感染。嗜肺性軍團菌是在社區(qū)、旅途或醫(yī)院感染軍團病的患者身上最經(jīng)常分離出的菌株。
軍團病生物可通過氣流(例如風)傳播。吸入污染的水霧或氣霧可造成感染。通過呼吸也可發(fā)生感染，尤其是在疾病暴發(fā)期間的醫(yī)院中。這種細菌生活在水中，在20至50攝氏度的溫度中(最佳溫度為35攝氏度)在冷熱水系統(tǒng)中形成群體。它們污染空調冷卻塔、冷熱水系統(tǒng)、增濕器、旋流溫泉及其它裝水設施。沒有直接的人際傳播。
十、疾病范圍
根據(jù)所調查的環(huán)境以及所使用的診斷方法，社區(qū)感染軍團病的發(fā)病率差異很大。由于許多國家缺少診斷感染的適當方法或有能力監(jiān)測疫情的監(jiān)控系統(tǒng)，問題的真實規(guī)模尚不可知。在2003年，歐洲軍團菌感染工作小組的36個國家中有34個(人口：4.6776億)總共報告了4 578例，這表示歐洲的平均發(fā)病率為每百萬人口9.8例。在丹麥，對肺炎患者進行軍團菌檢測達到了很高的水平。根據(jù)該國的調查結果，上述36個國家中更為實際的發(fā)病率將接近于每年10 000例。
在社區(qū)和旅途感染軍團病的危險因素包括：男性，50歲以上，吸煙，有酗酒史，與肺病相關的死亡，抑制免疫反應，以及造成身體衰弱的慢性病。
宿主在醫(yī)院感染肺炎的危險因素為：近期手術，插管(在氣管放置導管的程序)，機械通氣，呼吸，使用鼻胃管，以及使用呼吸治療設備。最易感的宿主是免疫能力受損的病人，包括接受器官移植者以及接受皮質類固醇治療者。
預測軍團病死亡的因素包括延誤診斷和施行適當?shù)目股刂委?、年齡較大以及有共存的疾病。
十一、臨床診斷
軍團病桿菌感染的臨床診斷比較困難，僅憑其臨床表現(xiàn)很難與其它病原所致的腫部感染鑒別，所以必須進行血清學或病原學檢查方可確診。
（一）流行病學
資料于夏秋季節(jié)、在同一建筑物內(nèi)或某些特定環(huán)境條件下突然發(fā)病。男性老年或中年人多見。
（二）臨床表現(xiàn)
無特異性呈多樣性，主要分為肺炎型與非肺炎型，可有多臟器受累，不易尋找病因者，應結合流行病學資料加以診斷。
（三）實驗室檢查
1．外周血象白細胞總數(shù)升高，多在10～20×109/L之間，中性粒細胞增多，可見核左移。
2．呼吸道分泌物（痰液或氣管內(nèi)吸取物）革蘭染色不能發(fā)現(xiàn)大量占優(yōu)勢菌群、僅見少量中性粒細胞。
3．血清學檢查（1）間接熒光抗體法：雙份血清抗體效價增高4倍以上，且達≥1：128，或者恢復期單份血清效價≥1：956者可以診斷本病，多于3周末（少數(shù)6周）血清抗體效價可達診斷標準。本法陽性率約80%左右。（2）直接熒光抗體法：由已知抗體檢測患者呼吸道分泌物的致病菌，陽性率可達50%，可做早期診斷。
4．細胞培養(yǎng)：痰液、氣管內(nèi)吸取物、支氣管鏡洗液、胸水或肺組織勻漿接種于Mueller—Hinton培養(yǎng)基，加0.025%焦磷酸鐵和0.04%L—半胱氨酸，或接種于炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基。目前認為后者陽性率可達60～70%。
此外，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測病人痰或尿液的嗜肺軍團桿菌抗原，亦可用作早期診斷。
十二、疾病治療
軍團病的病死率約為15%，年齡越大，病死率越高，有基礎疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多數(shù)為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功衰竭。如能早期診斷及給予有效治療，病死率可以降低。
特效治療以紅霉素為首選藥物。每日2.0～4.0g，口服效果欠佳，應予靜脈滴注，療程3周。一般用藥后48小時內(nèi)體溫下降，全身和呼吸道癥狀好轉。如療程不足2周，有復發(fā)或恢復期延長的可能。若紅霉素療效不滿意，或病情嚴重，加用利福平，每日劑量600～900mg頓服或分2次口服。青霉素類、氨基糖甙類、頭孢菌素類對本病無明顯療效。
此外，一般治療的對癥治療對本病亦非常重要。維持水和電解質的平衡、呼吸衰竭時人工呼吸器的應用、休克時血管活性藥物和其它抗休克措施、急性腎功能衰竭時的透析療法均為重要的治療措施。
十三、預防措施
目前尚無疫苗可用于軍團病。
可通過預防措施處理軍團病造成的公共衛(wèi)生威脅。雖然不可能根除感染源，但可以顯著減少風險。軍團病的預防依賴于對可能感染源的良好管理，包括定期清洗和消毒以及采用其它物理(溫度)或化學措施(生物殺滅劑)盡量減少生長。例如，可對冷卻塔定期進行清洗和消毒，并經(jīng)常或不斷添加生物殺滅劑；在溫泉池中保持足夠水平的氯等生物殺滅劑，并至少每周完全排水一次，清洗整個系統(tǒng)；使冷熱水系統(tǒng)保持清潔，并使熱水保持在60攝氏度，冷水保持在20攝氏度以下，或者使用適當?shù)纳餁鐒┻M行處理以限制生長。尤其在醫(yī)院、工業(yè)場所、旅館、休閑中心等采用這些控制措施，將極大地減少軍團菌染污的可能性并預防散發(fā)病例的發(fā)生。
這種控制和預防措施必須伴有普通醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務設施的適當警惕以發(fā)現(xiàn)病例。
因為軍團菌在外環(huán)境分布非常廣泛，自我防護主要是注意維持淋浴噴頭、空調系統(tǒng)、熱水管龍頭等運水管道的清潔。對上述器具應定期清理，有條件的應該定期消毒。如有軍團病暴發(fā)流行，需及時報告當?shù)丶膊☆A防控制部門，進行流行病學調查，以便盡早明確受污染場所，及時清除水源污染。對于已經(jīng)受到軍團菌污染的水源，可采取加熱消毒法（將水溫升至70℃以上，沖洗所有供水管道）、臭氧消毒法（臭氧濃度在1～2mg/L）、紫外線消毒法等進行消毒。
非肺炎型感染患者不需要任何抗生素治療，對癥治療就已足夠。在化驗確診之后，軍團病患者無例外地需要抗生素治療。

rq165531343

:)3:
  怎么沒人看了
       學習  學習

Karl

也是，一般密集地，就是發(fā)病率高！ 就像牧場的發(fā)病率遠遠高于散養(yǎng)戶一樣，這個比例好像不恰當呵呵